当前位置: 首页 > 胸外一科 > 自定义栏目 > 新型冠状病毒肺炎疫情下胸外科面临的挑战与对策
新型冠状病毒肺炎疫情下胸外科面临的挑战与对策
2020-02-16 16:50:06
2019 年 12 月起,我国湖北省武汉市陆续出现新型冠状病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)肺炎疫情,该疾病是以肺部病变为主的新型传染病,除肺部外,还可引起肠道、肝脏和神经系统的损害和相应症状。2019-nCoV 肺炎被列为乙类传染病(甲类管理)[1]。
冠状病毒为 RNA 病毒,根据血清型和基因组特点分为 α、β、γ 和 δ 4 个属,此次 2019-nCoV 为 β 属的一种新型冠状病毒,随着疫情的蔓延,我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。新型冠状病毒感染者,潜伏期 1~14 d,多为 3~7 d,以发热、乏力、干咳为主要表现,重症者,快速进展为急性呼吸窘迫综合征、感染性休克、多脏器功能衰竭、甚至死亡。目前资料显示病毒存在人传人、医务人员感染、一定范围社区传播,疫情扩散较快[1]。截至 2020 年 2 月 8 日,全国确诊 34 622 例,疑似 27 657 例,境外确诊 276 例。
其流行病学特点包括:传染源主要是新型冠状病毒感染的患者,无症状感染者也可能成为传染源;经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径,气溶胶和消化道等传播途径尚待明确;人群普遍易感。确诊病例诊断标准:需有呼吸道标本或血液标本行实时荧光 RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸阳性;或病毒基因测序,与已知的新型冠状病毒高度同源。新型冠状病毒肺炎疫情的传播,给胸外科临床实践带来了巨大挑战,特此分析如下。
1 门诊鉴别诊断
所有胸外科门诊患者,应常规询问流行病学史,问诊内容包括:有无武汉或湖北旅行史,有无武汉或湖北省人员接触史,近期 2 周内有无发热、咳嗽、气促病史,近期内有无野生动物接触史。
1.1 肺部磨玻璃影或磨玻璃结节
肺部结节以及肺部磨玻璃结节(GGO)是目前胸外科门诊比较常见的病例,而此次 2019-nCoV 病毒肺炎的影像学早期表现同样也是磨玻璃影为主。早期 2019-nCoV 病毒肺炎的 CT 表现为:单发或多发玻璃样密度结节状、斑片或片状影,病变常位于外 1/3 肺野、胸膜下分布,局限性病变,表现为斑片状、亚段或节段性分布为主[2-3]。这与磨玻璃结节早期肺癌需要鉴别,后者同样是表现为肺部磨玻璃影或磨玻璃结节,但病灶位置缺乏分布特点,病灶密度较均匀,边界较清楚,一般随访 2~3 个月后无明显吸收或快速增大者,方可考虑磨玻璃结节早期肺癌。首次发现的肺部磨玻璃结节,务必要求随访观察,避免将无症状的新型冠状病毒肺炎误诊为早期肺癌。
其他需要鉴别的疾病:(1)肺内咯血形成的磨玻璃影:此类患者近期有明确的肺部咯血病史,肺内积血可表现为肺磨玻璃影;(2)放疗后形成的放射性肺炎:此类患者近期 2~3 个月有胸部或颈部放疗病史;(3)外源性脂质性肺炎:此类患者有外源性脂油吸入史,不伴有明显发热;(4)、免疫性肺炎:接受免疫检查 点 抑 制 剂(目前国内主要为 PD-1 抑 制 剂)治疗患者,PD-1 治疗后有部分患者出现免疫性肺炎,临床表现和影像学特征存在与 2019-nCoV 肺炎感染极为类似之处,如出现此类情况尤其是在无发热情况下,需要进行严格鉴别诊断;(5)其他病毒性肺炎引起的磨玻璃影包括流感病毒、CMV 病毒等。
1.2 肺部团块影伴斑片影
肺癌、肺结核、真菌感染、肺囊肿、细菌感染等都可以表现为肺部团块影,伴或不伴有斑片影。进展期或重症期肺炎,也表现为肺内斑片影或实变影,对于肺内有明确团块影或斑片影患者,如果有肺炎可疑影像学表现,尽量避免行有创经皮肺穿刺或经气管镜下穿刺检查,以免疫情扩散。
2 手术指征
胸外科常见急诊手术包括:自发性血气胸、自发性食管破裂、开放性胸外伤、难治性大咯血、心脏压塞等;胸外科限期手术:食管癌、浸润型肺癌、胸腺癌或恶性胸腺瘤以及其他恶性胸部肿瘤;择期手术包括:良性肺疾病(不伴咯血的曲菌球、支扩、多耐药结核等)、小于 2 cm 的混合型磨玻璃结节肺癌、纯磨玻璃结节肺癌、纵隔囊肿、良性纵隔肿瘤(神经源性肿瘤、成熟畸胎瘤等)、贲门失弛缓症、胃食管反流、膈疝、手汗症等。常见的有创操作:闭式胸腔引流、心包穿刺、心包切开引流、经皮肺穿刺活检、经皮肺穿刺定位、气管镜检查、气管镜吸痰、胃镜、胃镜下食管扩张、胃镜下食管异物取出术、支气管腔内超声(endobronchial ultrasonography,EBUS)、BUS 等在流行期间前来就诊拟行手术的患者,必须先行初步筛查。包括体温、相关流行病学史,肺部 CT 和血常规、C-反应蛋白、降钙素原、甲乙流和血呼吸道 5 项病原体检查。若 CT 提示肺部有多发斑片影及间质改变,则须进一步行新型冠状病毒核酸检测确诊。如是择期手术或有创操作,建议患者推迟手术安排;限期手术者,可以入院隔离观察 2 周,术前完善 2019-nCoV 核酸检测,未见发病,排除新型冠状病毒感染,则常规开展手术治疗;若确诊新型冠状病毒感染,应转至隔离病房或转至定点医院行相关治疗,治愈后,再评估后续治疗。
如需急诊手术患者,应术前急查 2019-nCoV 核酸检测,边做核酸检测,边做术前准备;鉴于目前该病毒潜伏期较长,采样主要是上呼吸道为主,单次检测假阴性概率较高的现状,即使检测阴性,也建议按照阳性病例处理,术前入住隔离病房,术中采取三级防护机制。急诊疑似或确诊病例,危及生命体征的患者方可实施手术,术后予以隔离及抗病毒治疗。术前检测阴性患者,术中气管插管后,通过双腔管采取下呼吸道分泌物,再次行核酸检测,以期提高检测准确性。而对参与确诊或疑似新型冠状病毒感染手术的医务人员也应进行为期 14 日的医学观察,观察期间出现异常应及时就医。
3 手术消毒隔离措施
阳性或疑似患者于隔离病区完成术前准备。患者应放置于独立的负压手术室内进行,如果没有负压手术室,应选择独立净化机组的手术室,尽量避免与其他患者的交叉。尽可能精简手术参与人数,手术医生、洗手护士、巡回护士及麻醉医师实施三级防护机制。麻醉医师头面部应加带面屏,防止气管插管时感染,尽量在采取麻醉措施之后再行插管,以避免患者呛咳,喷出痰液导致污染,气管插管与呼吸回路之间放置一次性过滤器,以减少对呼吸回路的污染,在为患者吸痰时尽量使吸痰过程密闭。
手术人员进入手术间后不得随意出入,所有外勤供应由手术间外护士负责。接送患者过程中,患者要佩戴口罩,医务人员要按要求佩戴医用防护口罩,并穿着防护服、护目镜或防护面屏、手套、鞋套等。
手术过程中,医护人员的防护应严格按照三级防护标准,上台的外科医生和洗手护士,在刷手服外应穿着一次性防护服、一次性手术袍、防护拖鞋及鞋套,佩戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏、至少双层手套。
手术过程中,需要做好患者血液、分泌物、排泄物的防护,应格外重视气管插管、吸痰操作,及使用电外科设备(电刀、超声刀、ligasure)过程中产生的气溶胶。气溶胶不因重力作用而沉降,可长期悬浮于空气之中,危害较大,并可通过呼吸道侵入人体。因此,在吸痰时麻醉医生同样要做好防护,佩戴好护目镜或防护面屏;使用电烧时,请医生们尽可能调到可以接受的最小功率,及时吸走烟雾,尽量减少气溶胶的扩散。术后留置的胸腔引流瓶也具有感染性,在转运过程中,注意做好隔离措施[4-5]。
手术标本留置后按要求双袋密封后送检。术后应对手术间进行彻底消毒,经感染管理科采样检测合格后方能再次使用。
4 胸外科术后相关症状的鉴别
4.1 术后发热的鉴别
胸外科术后患者发热是临床常见表现,肺部细菌性感染,胸膜腔感染或者是吸收热都可以引起患者发热。病毒性肺炎同样可以表现为发热,伴有气促表现,术后患者出现发热时,如果血象不高,出现淋巴细胞降低的,抗生素治疗无效者,需要结合流行病学接触史,排查 2019-nCoV 病毒性肺炎感染。
4.2 术后胸闷气促的鉴别
胸外科术后胸闷气促的表现也是较为常见,常见的原因包括细菌性肺炎、肺不张,以及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等,少见原因包括肺栓塞,肺扭转,间质性肺炎急性加重。排除上述原因引起的胸闷气促,需要进一步行 CT 检测及病毒核酸检测,鉴别 2019-nCoV 肺炎感染。
(1)细菌性肺炎,肺不张或吸入性肺炎:均可表现为气促、发热伴肺内多发斑片影,患者未必有明确的误吸史,白细胞及中性粒占比升高可以鉴别。
(2)间质性肺炎急性加重:间质性肺炎急性加重的患者既往有间质性肺炎病史,术后间质性肺炎加重,病灶也是以周边肺胸膜下分布为主的磨玻璃样影逐渐加重至肺实变,影像学上有类似表现,需要仔细鉴别。
(3)肺栓塞:术后肺栓塞也可表现为明显的胸闷气促,好发于术后首次下床活动时,起病较急,胸片可无明显阴影,急诊行 CTPA 发现肺动脉充盈缺损可以鉴别。
(4)支气管胸膜瘘:支气管胸膜瘘引起的肺内播散,可以出现发热伴胸闷气促进行性加重,如果瘘口较小,比较隐匿,影像学与新型冠状病毒肺炎有类似表现,但肺部细菌性感染或胸膜腔感染,白细胞及中性粒占比升高可以鉴别。
4.3 术后咳嗽咳痰的鉴别
胸外科术后咳嗽也是以干咳为主,常见与女性患者。少数 2019-nCoV 肺炎轻症患者,无明显胸闷或发热表现,仅表现为咳嗽或卡他症状,以干咳为主,与确诊患者有密切接触的咳嗽患者,必要时行核酸检测,排除 2019-nCoV 肺炎感染。
5 预防治疗相关性并发症
5.1  机械通气相关性气胸或纵隔气肿
气胸是机械通气相对禁忌症和常见并发症,杨磊等统计 31 例 SARS 期间行机械通气的患者,共用 9 例患者发生气胸或纵隔气肿[6]。纵隔气肿或气胸的发生,除了与机械辅助通气时气道峰压有关,也与肺部病理改变以及长时间高浓度氧的吸入、应用大剂量激素等综合因素密切相关。正压通气加重气胸肺压缩程度,机械通气合并气胸时,多为大量气胸,张力性气胸,可出现纵隔气肿,皮下气肿,氧合下降,患者更容易出现低氧血症及血流动力学紊乱,血压下降,心率增快,纵隔气管移位,甚至死亡。
因此在保证有效通气的前提下,应尽可能降低气道峰压值,可采用药物降低气道阻力,避免压力过高导致气胸或纵隔气肿。发病后应定期监测胸部 X 线片,如患者突然出现呼吸困难、烦燥不安、心率加快、甚至紫绀、意识障碍,则应考虑气胸或纵隔气肿的发生。如有气管移位,呼吸音减低,颈部、胸前区皮下气肿等表现,结合胸部 X 线片基本可确诊。一旦发生,应立即行胸腔穿刺排气,如有纵隔气肿,需切开纵隔引流排气或(和)胸部第 2 肋间行胸腔闭式引流排气,必要时加负压吸引。
5.2 气管插管后损伤
气管插管损伤包括非梗阻性损伤和梗阻性损伤。非梗阻性损伤包括:插管后气管支气管撕裂伤、获得性气管食管瘘以及气管无名动脉瘘;梗阻性损伤主要是气管狭窄性病变[7]。气管插管后狭窄(postintubation tracheal stenosis,PITS),可由经喉插管或气管切开术引发。PITS 病因与气管环独特的解剖特点相关,后者血供仅来源于气管粘膜下的血管丛。狭窄常位于套囊压迫的位置,套囊作用于气管黏膜的压力大于粘膜毛细血管灌注压时,引起黏膜缺血性坏死、溃疡和软骨炎,纤维化愈合的环形损害导致进行性气管狭窄。PITS 主要表现为:(1)进行性呼吸困难;(2)哮鸣和喘鸣;(3)分泌物潴留引起的间歇性阻塞。可能会发生单侧或双侧的肺炎或重症肺炎。使用高容低压气囊的气管插管或气管切开有助于减少 PITS 的发生,气管插管机械通气不宜过长,预计超过 1 周者,合并心衰、糖尿病或休克对气管插管耐受性较差者,宜尽早行气管切开;切口不宜过大、过高,以尽量少损伤气管环为宜;选择合适大小的套管,定时监测套囊压力,定时放松插管气囊可有效预防 PITS。