当前位置: 首页 > 胸外一科 > 自定义栏目 > 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)之胸外科借鉴
新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)之胸外科借鉴
2020-01-29 20:22:00
  • 病原学特点:新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒,有包膜,颗粒呈圆形或椭圆形,常为多形性,直径 60-140nm。其基因特征与 SARSr-CoV 和 MERSr-CoV 有明显区别。目前研究显示与蝙蝠 SARS 样冠状病毒 (bat-SL-CoVZC45) 同源性达 85 以上。体外分离培养时,2019-nCoV96 个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现,而在 VeroE6 和 Huh-7 细胞系中分离培养需约 6 天。对冠状病毒理化特性的认识多来自对 SARS-CoV 和 MERS-CoV 的研究。病毒对紫外线和热敏感,56°C30 分钟、乙醚、75 乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒,氯己定不能有效灭活病毒。
  • 流行病学特点(一) 传染源。目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的肺炎患者。(二) 传播途径。经呼吸道飞沫传播是主要的传播途径,亦可通过接触传播。(三) 易感人群。人群普遍易感。老年人及有基础疾病者感染后病情较重,儿童及婴幼儿也有发病。
  • 临床特点(一) 临床表现。基于目前的流行病学调查,潜伏期一般为 3-7 天,最长不超过 14 天。以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状。重型病例多在一周后出现呼吸困难,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热,甚至无明显发热。部分患者仅表现为低热、轻微乏力等,无肺炎表现,多在 1 周后恢复。从目前收治的病例情况看,多数患者预后良好,儿童病例症状相对较轻,少数患者病情危重。死亡病例多见于老年人和有慢性基础疾病者。(二) 实验室检查。发病早期外周血白细胞总数正常或减低,淋巴细胞计数减少,部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。多数患者 C 反应蛋白 (CRP) 和血沉升高,降钙素原正常。严重者 D- 二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。(三) 胸部影像学。早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变,胸腔积液少见。
  • 诊断标准(一) 疑似病例。结合下述流行病学史和临床表现综合分析:1. 流行病学史(1) 发病前 14 天内有武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史;(2) 发病前 14 天内曾接触过来自武汉市或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者;(3) 有聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。2. 临床表现(1) 发热;(2) 具有上述肺炎影像学特征;(3) 发病早期白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计数减少。有流行病学史中的任何一条,符合临床表现中任意 2 条。(二) 确诊病例。疑似病例,具备以下病原学证据之一者:1. 呼吸道标本或血液标本实时荧光 RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸阳性;2. 呼吸道标本或血液标本病毒基因测序,与已知的新型冠状病毒高度同源。
  • 临床分型(一) 普通型。具有发热、呼吸道等症状,影像学可见肺炎表现。(二) 重型。符合下列任何一条:1. 呼吸窘迫,RR ≥ 30 次 / 分;2. 静息状态下,指氧饱和度 ≤ 93;3. 动脉血氧分压 (PaO2)/ 吸氧浓度 (FiO2)≤ 300 mmHg(1 mmHg = 0.133kPa)。(三) 危重型。符合以下情况之一者:1. 出现呼吸衰竭,且需要机械通气;2. 出现休克;3. 合并
    其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。
  • 鉴别诊断 主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS 冠状病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别,与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。此外,还要与非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。
  • 治疗(一) 根据病情严重程度确定治疗场所。1. 疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗,疑似病例应单人单间隔离治疗,确诊病例可多人收治在同一病室。2. 危重型病例应尽早收入 ICU 治疗。(二) 一般治疗。1. 卧床休息,加强支持治疗,保证充分热量; 注意水、电解质平衡,维持内环境稳定; 密切监测生命体征、指氧饱和度等。2. 根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标 (肝酶、心肌酶、肾功能等)、凝血功能,必要时行动脉血气分析,复查胸部影像学。3. 根据氧饱和度的变化,及时给予有效氧疗措施,包括鼻导管、面罩给氧,必要时经鼻高流量氧疗、无创或有创机械通气等。4. 抗病毒治疗: 可试用α- 干扰素雾化吸入 (成人每次 500 万 U,加入灭菌注射用水 2 ml,每日 2 次); 洛匹那韦 / 利托那韦 (200 mg/50 mg,每粒) 每次 2 粒,每日二次。5. 抗菌药物治疗: 避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤其是联合使用广谱抗菌药物。加强细菌学监测,有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物。(三) 重型、危重型病例的治疗。1. 治疗原则: 在对症治疗的基础上,积极防治并发症,治疗基础疾病,预防继发感染,及时进行器官功能支持。2. 呼吸支持: 无创机械通气 2 小时,病情无改善,或患者不能耐受无创通气、气道分泌物增多、剧烈咳嗽,或血流动力学不稳定,应及时过渡到有创机械通气。有创机械通气采取小潮气量「肺保护性通气策略」,降低呼吸机相关肺损伤。必要时采取俯卧位通气、肺复张或体外膜肺氧合 (ECMO) 等。3. 循环支持: 充分液体复苏的基础上,改善微循环,使用血管活性药物,必要时进行血流动力学监测。4. 其他治疗措施可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况,酌情短期内 (3~5 天) 使用糖皮质激素,建议剂量不超过相当于甲泼尼龙 1~2 mg/kg·d; 可静脉给予血必净 100 mL/ 日,每日 2 次治疗; 可使用肠道微生态调节剂,维持肠道微生态平衡,预防继发细菌感染; 有条件情况下可考虑恢复期血浆治疗。患者常存在焦虑恐惧情绪,应加强心理疏导。(四) 中医治疗。本病属于中医疫病范畴,病因为感受疫戾之气,各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况,参照下列方案进行辨证论治。