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凛冬将至,降低 AECOPD 风险的必备技能要掌握
2019-11-05 14:28:30
我国慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者人数约 1 亿,40 岁以上成人 COPD 发病率高达 13.7 1如果没有得到良好的管理,这些患者在即将到来的冬季,日子会变得非常难熬。

 

冬季是呼吸道感染的高发季节,而呼吸道感染是 COPD 急性加重(AECOPD)最常见的诱因,78 的 AECOPD 患者有明确的病毒或细菌感染依据,其他诱发因素包括吸烟、空气污染等 2

 

动物研究表明,低温可增加 PM2.5 对 COPD 大鼠呼吸系统的影响,其主要机制是增加肺部氧化应激,并通过激活 NF-κB 通道进一步诱发炎症反应,造成 AECOPD 3

 

频繁急性加重的 COPD 患者,每年再次急性加重的几率呈递增趋势 4,从而加速疾病进展,增加死亡率 5,6同时造成高昂的医疗成本,AECOPD 是 COPD 患者医疗费用的主要支出部分 2

 

在我国,AECOPD 住院患者每人每次平均住院费用高达 11598 元人民币 7因此,在冬季,既要通过做好自我管理避免诱发因素,更要做好急性加重后稳定期的管理,预防 AECOPD 频繁加重。

 

一、  患者自我管理的必备技能 

 

 

① 注意防寒保暖,避免感冒

 

② 吸烟是 COPD 常见的致病因素和加重因素,因此须反复劝诫患者戒烟;同时,避免接触职业性的粉尘、烟雾和有害气体,以及室内外的空气污染物 8

 

③ 适度运动锻炼,可优选达到症状限制性最大极限运动 60~80 的耐力运动训练等 8

 

④ 进行流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗接种 2

 

⑤ 选择合适的吸入装置,重视掌握药物吸入技术的掌握,对患者进行培训、随访评估 9

 

二、  做好 COPD 稳定期的抗炎治疗

 

 

COPD 是一种病情持续进展的慢性病,COPD 稳定期的管理就像一场持久战,关键在于长期持续、有效地控制病情, 以提升生活质量,延长生命,尤其是在漫长的冬季。

 

炎症是 COPD 进展的核心机制,扮演了重要角色 8慢性炎症导致支气管结构改变、小气道实质狭窄和肺实质破坏,从而导致肺泡和小气道的附着丧失以及肺弹性回缩力的降低,这些改变转而会削弱呼气时气道维持扩张的能力,进而导致急性加重 8,炎症水平越高,COPD 患者的气流受限越严重,急性加重风险越高。

 

AECOPD 的本质,就是在慢性炎症基础上发生的气道炎症加剧。所以 COPD 稳定期的治疗,务必重视炎症的治疗。

 

吸入性糖皮质激素(ICS)具有良好的抗炎作用,是目前最强效的抗炎药物。因此,对于频繁急性加重高风险患者,含 ICS 的治疗可能是更合适的选择8。

 

研究显示,长期规范使用 ICS/LABA、依从性好的患者重度急性加重风险减少 44,死亡率降低近 60 10

 

 

慢性阻塞性肺疾病全球倡议 2019(GOLD 2019)建议根据血嗜酸性粒细胞计数(EOS)决定诊疗方案的选择,为早期使用 ICS/LABA、降低急性加重风险提供可行性 8

 

①对于每年 1 次急性加重的患者,外周血 EOS ≥ 300/μL 的患者对 ICS/LABA 治疗应答的可能性更高;

 

②对于每年 ≥ 2 次中度急性加重或过去 1 年至少 1 次重度急性加重需住院的患者,血 EOS 计数 ≥ 100/μL 时即可考虑使用 ICS/LABA 治疗。

 

ICS/LABA 制剂沙美特罗/氟替卡松作为 COPD 维持期药物治疗的优选药物,已经积累大量循证依据。沙美特罗/氟替卡松可广泛减少支气管活检标本中的炎性细胞和标志物,经沙美特罗/氟替卡松治疗后经历 COPD 症状恶化而需调整治疗方案的患者少于安慰剂治疗(16 vs 33)11

 

与单用沙美特罗相比,沙美特罗/氟替卡松使用 1 年降低中重度急性加重风险 35 12,中国注册研究显示治疗 24 周,沙美特罗/氟替卡松较安慰剂降低急性加重风险达 39 13

 

从安全性角度看,ICS 引起的肺炎发生风险低于撤用 ICS 导致的中重度急性加重风险 14,长达 3 年的 TORCH 研究显示,与单用沙美特罗和安慰剂相比,沙美特罗/氟替卡松并不增加肺炎相关死亡风险 15

 

总结

 

 

寒冷冬季是 AECOPD 的高发季节,降低急性加重风险尤为关键。一方面,可以通过帮助患者掌握自我管理技能,减少诱发因素;另一方面,应重视处于 COPD 稳定期的患者的药物抗炎治疗,可选择使用沙美特罗/氟替卡松。