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2019 版 ATS/IDSA 肺炎指南新鲜出炉!16 个要点抢先看!
2019-10-08 21:04:21
2019 年 10 月 1 日,美国胸科学会(ATS)与美国传染病学会(IDSA)联合发布了版《成人社区获得性肺炎(CAP)诊断与治疗指南》。

 

这是本指南自 2007 年来的首次更新。与上一版相比,新指南在很多方面都有重大的变化:
(点击查看大图)
 
但在重症肺炎的判定上,依然遵照上一版指南的标准:
 

(点击查看大图)

 

本指南的核心内容由 16 个问题组成,包含了我们临床实践中诊治 CAP 时需要面对的大多数场景。

 

问题 1:成年 CAP 患者是否需要痰培养帮助诊断?

 

不常规推荐,除非符合以下条件之一:

 

1. 重症 CAP(根据表 2 判定),尤其是在插管的情况下;

 

2.(a)正在经验性治疗 MRSA 或铜绿假单胞菌;

 

(b)先前曾感染过 MRSA 或铜绿假单胞菌;

 

(c)已入院并在过去 90 天内(无论是否在住院期间)接受过肠胃外抗生素治疗。

 

 

问题 2:成年 CAP 患者是否需要血液培养帮助诊断?

 
不建议对门诊患者进行血培养。

 

住院患者也不常规推荐,除非符合以下条件之一:

 

1. 重症 CAP(根据表 2 判定);

 

2.(a)正在经验性治疗 MRSA 或铜绿假单胞菌;

 

(b)先前曾感染过 MRSA 或铜绿假单胞菌;

 

(c)已入院并在过去 90 天内(无论是否在住院期间)接受过肠胃外抗生素治疗。

 

 

问题 3:成年 CAP 患者是否需要军团菌和肺炎球菌尿液抗原检测以帮助诊断?


不常规推荐,除非符合以下条件:

 

1. 有流行病学因素做支撑,如军团菌爆发或患者近期有外出旅行;

 

2. 重症 CAP(根据表 2 判定)。

 

 

问题 4:成年 CAP 患者是否应该对呼吸道样本进行流感病毒检测以帮助诊断?


当流感病毒在社区中传播时,我们建议使用快速流感分子检测(例如,流感核酸扩增检测)来检测流感,这比快速流感诊断检测(例如抗原检测)更可取。

 

 

问题 5:PCT 水平正常的 CAP 患者,是否推荐经验性使用抗生素?


无论初始的 PCT 水平如何,如果怀疑 CAP 且有胸片证据支持,均需经验性使用抗生素。

 

 

问题 6:如何判断 CAP 患者应当门诊治疗还是住院治疗?


除了临床判断以外,我们建议临床医生使用经过验证的临床评分进行预后判断。优先使用肺炎严重程度指数(PSI)而非 CURB-65。

 

 

问题 7:如何判断 CAP 患者需要一般住院治疗还是 ICU 治疗?

 
对于需要升压药的低血压患者或需要机械通气的呼吸衰竭患者,建议直接入住 ICU。

 

对于不需要升压药或机械通气的患者,请结合表 2 及临床具体情况进行判断。

 

 

问题 8:如何为门诊 CAP 患者选用合适的抗生素?

 
如下表所示:
 
(点击查看大图)
 
 

问题 9:对无 MRSA 或铜绿假单胞菌风险因素的住院 CAP 患者,经验性抗感染的抗生素方案是?


9.1 非重症 CAP 患者

 

建议以下两个方案二选一:

 

(1)联合使用β-内酰胺(氨苄西林+舒巴坦每 6 小时 1.5–3 g,头孢噻肟每 1-2 小时 1-2 g,头孢曲松每天 1-2 g 或头孢洛啉 600 mg 每 12 小时)和大环内酯(阿奇霉素 500 每天一次或克拉霉素 500 毫克,每天两次);

 

(2)呼吸道氟喹诺酮单药治疗(左氧氟沙星每日 750 mg,莫西沙星每日 400 mg)。

 

对于喹诺酮类或大环内酯类有禁忌的患者,可采用第三种方案:

 

联合使用β-内酰胺类(氨苄西林+舒巴坦,头孢噻肟,头孢洛林或头孢曲松,剂量同上)和多西环素 100 mg 每天两次。

 

9.2 无 MRSA 或铜绿假单胞菌风险因素的重症 CAP 患者

 

建议两个方案二选一,但前者的证据等级更高:

 

(1)β-内酰胺加大环内酯;

 

(2)β-内酰胺加呼吸氟喹诺酮。

 

 

问题 10:对于住院的疑似吸入性肺炎患者,是否需要常规治疗以外的抗厌氧菌治疗?


不常规推荐,除非怀疑有肺脓肿或脓胸。

 

 

问题 11:对有 MRSA 或铜绿假单胞菌风险因素的住院 CAP 患者,是否应采用广谱抗生素治疗?


我们建议取消医疗机构相关性肺炎(HCAP)这一分类,以扩大成人 CAP 患者可选用抗生素的病原体覆盖范围。

 

如果存在经验证的 MRSA 或铜绿危险因素,我们建议临床医生经验性地覆盖 MRSA 或铜绿。

 

MRSA 的经验性治疗选择包括万古霉素(每 12 小时 15 mg / kg,根据血药浓度调整)或利奈唑胺(每 12 小时 600 mg)。

 

铜绿假单胞菌的经验治疗选择包括哌拉西林-他唑巴坦(每 6 小时 4.5 克),头孢吡肟(每 8 小时 2 克),头孢他啶(每 8 小时 2 克),氨曲南(每 8 小时 2 克),美罗培南(1 克)每 8 小时一次)或亚胺培南(每 6 小时 500 毫克)。

 

 

问题 12:住院 CAP 患者能否使用糖皮质激素治疗?


不常规推荐,除非患者有难治性脓毒性休克。

 

 

问题 13:流感检测呈阳性的 CAP 患者,治疗方案应包括抗病毒治疗吗?


推荐对流感检测呈阳性的门诊(有条件推荐,证据质量低)和住院(强烈推荐,证据治疗高)的成人 CAP 患者进行抗流感治疗,如奥司他韦,与病程长度无关。

 

 

问题 14:在患有 CAP 且流感检测呈阳性的成年人中,治疗方案应包括抗菌治疗吗?


我们建议对具有 CAP 临床和放射学证据且在住院和门诊环境中流感检测呈阳性的成年人,初始治疗中应包括抗菌治疗。

 

 

问题 15:对病情正在好转的成人 CAP 门诊或住院患者,抗生素治疗合适的持续时间是多少?


抗生素治疗应持续进行,直到患者达到临床稳定(心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度、体温等生命体征以及进食能力和心理状态回归正常),总时长应在 5 天以上。

 

 

问题 16:对于病情改善的 CAP 患者,是否需要胸部影像学复查?

 

对于症状在 5-7 天内缓解的成人 CAP 患者,建议不要常规复查胸部影像学。如果患者符合筛查肺癌的条件,应按照临床指示进行。2019 年 10 月 1 日,美国胸科学会(ATS)与美国传染病学会(IDSA)联合发布了版《成人社区获得性肺炎(CAP)诊断与治疗指南》。

 

这是本指南自 2007 年来的首次更新。与上一版相比,新指南在很多方面都有重大的变化:
(点击查看大图)
 
但在重症肺炎的判定上,依然遵照上一版指南的标准:
 

(点击查看大图)

 

本指南的核心内容由 16 个问题组成,包含了我们临床实践中诊治 CAP 时需要面对的大多数场景。

 

问题 1:成年 CAP 患者是否需要痰培养帮助诊断?

 

不常规推荐,除非符合以下条件之一:

 

1. 重症 CAP(根据表 2 判定),尤其是在插管的情况下;

 

2.(a)正在经验性治疗 MRSA 或铜绿假单胞菌;

 

(b)先前曾感染过 MRSA 或铜绿假单胞菌;

 

(c)已入院并在过去 90 天内(无论是否在住院期间)接受过肠胃外抗生素治疗。

 

 

问题 2:成年 CAP 患者是否需要血液培养帮助诊断?

 
不建议对门诊患者进行血培养。

 

住院患者也不常规推荐,除非符合以下条件之一:

 

1. 重症 CAP(根据表 2 判定);

 

2.(a)正在经验性治疗 MRSA 或铜绿假单胞菌;

 

(b)先前曾感染过 MRSA 或铜绿假单胞菌;

 

(c)已入院并在过去 90 天内(无论是否在住院期间)接受过肠胃外抗生素治疗。

 

 

问题 3:成年 CAP 患者是否需要军团菌和肺炎球菌尿液抗原检测以帮助诊断?


不常规推荐,除非符合以下条件:

 

1. 有流行病学因素做支撑,如军团菌爆发或患者近期有外出旅行;

 

2. 重症 CAP(根据表 2 判定)。

 

 

问题 4:成年 CAP 患者是否应该对呼吸道样本进行流感病毒检测以帮助诊断?


当流感病毒在社区中传播时,我们建议使用快速流感分子检测(例如,流感核酸扩增检测)来检测流感,这比快速流感诊断检测(例如抗原检测)更可取。

 

 

问题 5:PCT 水平正常的 CAP 患者,是否推荐经验性使用抗生素?


无论初始的 PCT 水平如何,如果怀疑 CAP 且有胸片证据支持,均需经验性使用抗生素。

 

 

问题 6:如何判断 CAP 患者应当门诊治疗还是住院治疗?


除了临床判断以外,我们建议临床医生使用经过验证的临床评分进行预后判断。优先使用肺炎严重程度指数(PSI)而非 CURB-65。

 

 

问题 7:如何判断 CAP 患者需要一般住院治疗还是 ICU 治疗?

 
对于需要升压药的低血压患者或需要机械通气的呼吸衰竭患者,建议直接入住 ICU。

 

对于不需要升压药或机械通气的患者,请结合表 2 及临床具体情况进行判断。

 

 

问题 8:如何为门诊 CAP 患者选用合适的抗生素?

 
如下表所示:
 
(点击查看大图)
 
 

问题 9:对无 MRSA 或铜绿假单胞菌风险因素的住院 CAP 患者,经验性抗感染的抗生素方案是?


9.1 非重症 CAP 患者

 

建议以下两个方案二选一:

 

(1)联合使用β-内酰胺(氨苄西林+舒巴坦每 6 小时 1.5–3 g,头孢噻肟每 1-2 小时 1-2 g,头孢曲松每天 1-2 g 或头孢洛啉 600 mg 每 12 小时)和大环内酯(阿奇霉素 500 每天一次或克拉霉素 500 毫克,每天两次);

 

(2)呼吸道氟喹诺酮单药治疗(左氧氟沙星每日 750 mg,莫西沙星每日 400 mg)。

 

对于喹诺酮类或大环内酯类有禁忌的患者,可采用第三种方案:

 

联合使用β-内酰胺类(氨苄西林+舒巴坦,头孢噻肟,头孢洛林或头孢曲松,剂量同上)和多西环素 100 mg 每天两次。

 

9.2 无 MRSA 或铜绿假单胞菌风险因素的重症 CAP 患者

 

建议两个方案二选一,但前者的证据等级更高:

 

(1)β-内酰胺加大环内酯;

 

(2)β-内酰胺加呼吸氟喹诺酮。

 

 

问题 10:对于住院的疑似吸入性肺炎患者,是否需要常规治疗以外的抗厌氧菌治疗?


不常规推荐,除非怀疑有肺脓肿或脓胸。

 

 

问题 11:对有 MRSA 或铜绿假单胞菌风险因素的住院 CAP 患者,是否应采用广谱抗生素治疗?


我们建议取消医疗机构相关性肺炎(HCAP)这一分类,以扩大成人 CAP 患者可选用抗生素的病原体覆盖范围。

 

如果存在经验证的 MRSA 或铜绿危险因素,我们建议临床医生经验性地覆盖 MRSA 或铜绿。

 

MRSA 的经验性治疗选择包括万古霉素(每 12 小时 15 mg / kg,根据血药浓度调整)或利奈唑胺(每 12 小时 600 mg)。

 

铜绿假单胞菌的经验治疗选择包括哌拉西林-他唑巴坦(每 6 小时 4.5 克),头孢吡肟(每 8 小时 2 克),头孢他啶(每 8 小时 2 克),氨曲南(每 8 小时 2 克),美罗培南(1 克)每 8 小时一次)或亚胺培南(每 6 小时 500 毫克)。

 

 

问题 12:住院 CAP 患者能否使用糖皮质激素治疗?


不常规推荐,除非患者有难治性脓毒性休克。

 

 

问题 13:流感检测呈阳性的 CAP 患者,治疗方案应包括抗病毒治疗吗?


推荐对流感检测呈阳性的门诊(有条件推荐,证据质量低)和住院(强烈推荐,证据治疗高)的成人 CAP 患者进行抗流感治疗,如奥司他韦,与病程长度无关。

 

 

问题 14:在患有 CAP 且流感检测呈阳性的成年人中,治疗方案应包括抗菌治疗吗?


我们建议对具有 CAP 临床和放射学证据且在住院和门诊环境中流感检测呈阳性的成年人,初始治疗中应包括抗菌治疗。

 

 

问题 15:对病情正在好转的成人 CAP 门诊或住院患者,抗生素治疗合适的持续时间是多少?


抗生素治疗应持续进行,直到患者达到临床稳定(心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度、体温等生命体征以及进食能力和心理状态回归正常),总时长应在 5 天以上。

 

 

问题 16:对于病情改善的 CAP 患者,是否需要胸部影像学复查?

 

对于症状在 5-7 天内缓解的成人 CAP 患者,建议不要常规复查胸部影像学。如果患者符合筛查肺癌的条件,应按照临床指示进行。