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多囊卵巢综合征中国诊疗指南(2018版)—(上)
2020-07-03 09:42:25
    选自中华妇产科杂志2018年1月第53卷第1期第2-6页
    作者:中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组
 
    多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是常见的生殖内分泌代谢性疾病,严重影响患者的生命质量、生育及远期健康,临床表现呈现高度异质性,诊断和治疗仍存在争议,治疗方法的选择也不尽相同。本指南适用于青春期、育龄期和围绝经期PCOS患者的诊疗及管理。
 
诊断依据
一、病史询问
    现病史:患者年龄、就诊的主要原因、月经情况[如有月经异常应仔细询问异常的类型(稀发、闭经、不规则出血),月经情况有无变化,月经异常的始发年龄等]、婚姻状况、有无不孕病史和目前是否有生育要求。
    一般情况:体质量的改变(超重或肥胖患者应详细询问体质量改变情况)、饮食和生活习惯。
    既往史:既往就诊的情况、相关检查的结果、治疗措施及治疗。
    家族史:家族中糖尿病、肥胖、高血压、体毛过多的病史,以及女性亲属的月经异常情况、生育状况、妇科肿瘤 病史。
二、体格检查
    全身体格检查:身高、体质量、腰围、臀围、血压、乳房发育、有无挤压溢乳、体毛多少与分布、有无黑棘皮征、痤疮。妇科检查:阴毛分布及阴蒂大小。
    高雄激素的主要临床表现为多毛,特别是男性型黑粗毛,但需考虑种族差异,汉族人群常见于上唇、下腹部、大腿内侧等,乳晕、脐部周围可见粗毛也可诊断为多毛。相对于青春期痤疮,PCOS患者痤疮为炎症性皮损,主要累及面颊下部、颈部、前胸和上背部。
三、盆腔超声检查
    多囊卵巢(PCOM) 是超声检查对卵巢形态的1种描述。PCOM超声相的定义为:1侧或双侧卵巢内直径2~9mm的卵泡数≥12个,和(或)卵巢体积≥10ml(卵巢体积按0.5×长径×横径×前后径计算)。
    超声检查前应停用性激素类药物至少1个月。稀发排卵患者若有卵泡直径>10mm或有黄体出现,应在以后的月经周期进行复查。无性生活者,可选择经直肠超声检查或腹部超声检查,其他患者应选择经阴道超声检查。
    PCOM并非PCOS患者所特有。正常育龄期妇女中20~30/100可有PCOM,也可见于口服避孕药后、闭经等情况时。
四、实验室检查
1.高雄激素血症:血清总睾酮水平正常或轻度升高,通常不超过正常范围上限的2倍;可伴有雄烯二酮水平升高,脱氢表雄酮(DHEA)、硫酸脱氢表雄酮水平正常或轻度升高。
2.抗苗勒管激素:PCOS患者的血清抗苗勒管激素(AMH)水平较正常明显增高。
3.其他生殖内分泌激素:非肥胖PCOS患者多伴有LH/FSH比值≥2。20~35/100的PCOS患者可伴有血清催乳素(PRL)水平轻度增高。
4.代谢指标的评估:口服葡萄糖耐量试验(OGTT),测定空腹血糖、服糖后2h血糖水平;空腹血脂指标测定;肝功能检查。
5.其他内分泌激素:酌情选择甲状腺功能、胰岛素释放试验、皮质醇、肾上腺皮质激素释放激素(ACTH)、17-羟孕酮测定。
 
诊断标准
一、育龄期及围绝经期PCOS的诊断
根据2011年中国PCOS的诊断标准,采用以下诊断名称:
1.疑似PCOS:月经稀发或闭经或不规则子宫
出血是诊断的必需条件。另外再符合下列2项中的1项:(1)高雄激素临床表现或高雄激素血症;(2)超声下表现为PCOM。
2.确诊PCOS:具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定PCOS的诊断。
二、青春期PCOS的诊断
对于青春期PCOS的诊断必须同时符合以下3个指标:
包括:(1)初潮后月经稀发持续至少2年或闭经;(2)高雄激素临床表现或高雄激素血症;(3)超声下卵巢PCOM表现。同时应排除其他疾病。
三、排除诊断
排除其他类似的疾病是确诊PCOS的条件。
(一)高雄激素血症或高雄激素症状的鉴别诊断
1.库欣综合征:是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征。约80/100的患者会出现月经周期紊乱,并常出现多毛体征。根据测定血皮质醇水平的昼夜节律、24h尿游离皮质醇、小剂量地塞米松抑制试验可确诊库欣综合征。
2.非经典型先天性肾上腺皮质增生(NCCAH):占高雄激素血症女性的1~10/100。临床主要表现为血清雄激素水平和(或)17-羟孕酮、孕酮水平的升高,部分患者可出现超声下的PCOM及月经紊乱。根据血基础17α羟孕酮水平[≥6.06nmol/L (即2ng/ml)]和ACTH刺激60min后17α羟孕酮反应[≥30.3nmol/L(即10ng/ml)]可诊断NCCAH。鉴于以上相关检查须具备特殊的检查条件,可转至上级医院内分泌科会诊以协助鉴别诊断。
3.卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤:患者快速出现男性化体征,血清睾酮或DHEA水平升高,如血清睾酮水平高于5.21~6.94nmol/L(即150~200ng/dl)或高于检测实验室上限的2.0~2.5倍。可通过超声、MRI等影像学检查协助鉴别诊断。
4.其他:药物性高雄激素血症须有服药史。特发性多毛有阳性家族史,血睾酮水平及卵巢超声检查均正常。
(二)排卵障碍的鉴别诊断
1.功能性下丘脑性闭经:通常血清FSH、LH水平低或正常、FSH水平高于LH水平,雌二醇相当于或低于早卵泡期水平,无高雄激素血症,在闭经前常有快速体质量减轻或精神心理障碍、压力大等诱因。
2.甲状腺疾病:根据甲状腺功能测定和抗甲状腺抗体测定可诊断。建议疑似PCOS的患者常规检测血清促甲状腺素(TSH)水平及抗甲状腺抗体。
3.高PRL血症:血清PRL水平升高较明显,而LH、FSH水平偏低,有雌激素水平下降或缺乏的表现,垂体MRI检查可能显示垂体占位性病变。
4.早发性卵巢功能不全(POI):主要表现为40岁之前出现月经异常(闭经或月经稀发)、促性腺激素水平升高(FSH>25U/L)、雌激素缺乏。