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急性房颤难处理?4 大原则需牢记
2020-03-15 22:16:26
临床工作中,心房颤动是最常见的心律失常之一。那么房颤的紧急处理,你真的全部掌握了吗? 因房颤去急诊科就诊的患者心室率通常都很快,静脉用地尔硫卓或艾司洛尔可以最快地控制心室率。 若患者血流动力学不稳定,应该立即电复律,但若房颤持续 48 小时以上,或者发作间隙不清楚且患者并未接受抗凝,那么理想的电复律应该在经食道心超排除左房栓塞后进行。 但是,在严重的心血管功能失代偿发生的时候,因为要评估是否有心房血栓而耽搁复律却也并不适当。 那么,面对急诊房颤究竟该如何处理呢?
01 判断是否需要复律 
若患者血流动力学稳定,是否恢复窦律取决于几个因素,包括症状、房颤发作史、年龄、左房大小以及当前的抗心律失常药物治疗。比如: 一个症状已经解除的老年患者一旦心室率已得到控制,如果使用控制节律的药物后仍有房颤复发,往往就不需要进一步去追求复律; 而对那些初发房颤或者在以往房颤发作中窦性间期较长的患者,我们可以积极追求复律。
02 判断早期复律 or 晚期复律 
若血流动力学稳定的患者发作房颤且似乎非自行转复时,我们需要考虑早期复律还是晚期复律? 早期复律的优势是快速缓解症状,避免了经食道心超的必要性或者在复律前 3~4 周的治疗性抗凝,若复律是在房颤发作 48 小时内进行的,则早期房颤复发的风险更低,因为心房重构更少。 延迟复律的可能原因包括房颤发作 48 小时以上或没接受抗凝的患者,其发作间隙不明确以及没有做经食道心超,或经食道心超发现左房栓塞、怀疑房颤可能在未来几天内自行转复(基于以前房颤发作的间隙)以及可纠正的房颤原因(如甲亢)。
03 判断药物复律 or 电复律 
房颤早期发作准备复律时,这就要选择药物复律或电复律。 药物复律 药物复律的好处在于不需要全麻或者深度镇静。另外,房颤的即时复发率在药物复律比电复律要低。然而,药物复律伴随药物副作用的风险,且不如电复律有效,药物复律对发作 7 天内的房颤经常是无效的。 可用于静脉复律的药物有伊布利特、普鲁卡因胺和胺碘酮。在发作少于 2-3 天的房颤,这些药物的成功率,伊布利特是 60-70,胺碘酮是 40-50,普鲁卡因胺是 30-40。 为了最小化 QT 间期延长和减少多形性心动过速如(尖端扭转性室速)的风险,使用伊布利特应该仅限于那些 EF>35 的患者。 紧急的房颤药物复律,也包括在无结构性心脏病患者中尝试口服药物用于紧急房颤复律。复律的最常用口服药物有普罗帕酮 300-600mg、氟卡尼 100-200mg。 首次使用这些药物时,应该严密监测。如果没有出现药物副作用,这些患者也许可以在门诊接受抗心律失常药物,并进行自我管理。 电复律 经胸电复律的有效性大约 95,双相波转复房颤比单相波更加有效且使用更低能量的电击能使皮肤灼伤的风险减少,正确的双相波电击能量是 150~200 兆。 在房颤患者中经胸电转复失败有两种类型。 种是完全不能恢复窦律,在这种情况下提升电击能量或者在下一次电击之前给予伊布利特常能成功复律(伊布利特可以降低除颤能量需求以提升经胸转复的成功率)。 第二种是在成功恢复窦律后几秒钟内又复发房颤,这种即时房颤 24 小时之内复发的概率约 25,24 小时以上为 10;对这种复律失败的类型,提升电击能量是没有价值的,假如这个患者没有口服节律控制药物,给予伊布利特预防房颤的即时复发或许是有帮助的。
04 房颤持续 48 小时以上的处理原则 
无论是药物复律或电复律,若房颤已经持续 48 小时以上,那么在复律之前进行 3-4 周治疗性抗凝预防血栓并发症是必要的。 当房颤发作时间并不确定,为安全起见,若房颤的发作时间估计应该大于 48 小时,这些患者应该在复律后治疗性抗凝 4 周,以预防因心房顿抑产生的血栓并发症;若房颤发作小于 48 小时,那么复律可以不需要抗凝。 当房颤发作期长于 48 小时或不清楚时,可用肝素抗凝并行食道心超替代转复前 3 周的治疗性抗凝。如果食道心超未发现栓塞,患者可以安全转复,但仍需要在转复后进行 4 周的抗凝治疗以预防血栓事件发生。 而针对文章开篇的问题,个人建议,当遇到血流动力学不稳定的房颤时,如果能用药物降低心室率,稳定血流动力学,最好,否则,即使已经超过 48 小时,仍紧急电复律,同时抗凝,并在转复后持续抗凝 4 周,降低血栓事件发生。