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再评以疾病为中心的降糖治疗策略
2018-07-10 07:54:56

再评以疾病为中心的降糖治疗策略——兼答同仁质疑

 郭艺芳 郭艺芳心前沿 前天

 

 

昨天的文章推送后(请点击文末“阅读原文”查看),几位糖尿病领域的大咖好友提出质疑。对于我的观点,大家说的 多的就是不能只看RCT”

这个问题很好回答:高考制度存在一些弊病,但仍然是我国选拔人才主要的方式,因为目前找不出更公正、客观、科学的方法替代高考。同理,RCT固然有其不足之处,但目前仍是公认的评价药物**性与安全性的 合理的方法。尽管近年来人们开始尝试用大数据或真实世界研究来评价药物,这只能作为RCT的补充,而不能替代RCT

几十年前开始,经验医学模式已逐渐被循证医学模式所替代,推动这一转型过程的正是一项项随机化临床对照研究的完成。没有这些RCT数据,或许强心利尿扩血管依然是治疗慢性心衰的金标准,Ic类抗心律失常药物或许仍然广泛用于心梗后或心衰患者,无数心血管病患者可能因不合理的药物治疗而失去生命。

ACEIARBCCB和噻嗪类利尿剂之所以稳居一线降压药物地位,是因为大量研究证实这些药物在**降压的同时能够减少不良心血管事件的发生。曾经广泛用于降压治疗的a-受体阻滞剂之所以被剔除一线降压药,是因为RCT证实这类药物虽然能够**降压,但不能减少、甚至会增加不良终点事件风险。曾经被寄予厚望的新型降压药物直接肾素抑制剂(阿利吉仑)一经上市就陷入窘境,是因为缺乏**证据证实该药能够给患者带来临床获益。对于高血压患者,如果仅仅着眼于纠正异常升高的血压,而不去考虑能否为患者带来实实在在的临床获益,高血压对人类健康的危害必会比现在更严重。

在降脂领域同样如此。他汀稳居霸主地位20余年,依折麦布顺风顺水,PCSK-9抑制剂强势来袭,所依靠的仍然是RCT。如果只具有显著的降胆固醇作用而不能改善患者临床预后,如果没有这些过硬的临床证据作支撑,它们就不会有今天的地位。曾辉煌一时的烟酸类药物为什么正在被边缘化?曾广泛应用的贝特类药物现在为何风光不再?曾被众多专家看好的CETP抑制剂为何几近夭折?不是因为其降脂 不好,而是由于RCT证实这些药物在改善预后方面存在诸多不足之处。如果仅仅着眼于纠正异常血脂参数,由高胆固醇血症所致的动脉粥样硬化性心血管疾病之流行趋势肯定比目前更严重。

高血压、高胆固醇血症与高血糖都是心脑肾疾患的重要危险因素。我们在降压、降脂领域如此强调RCT证据,为何在降糖领域就不去用同样的思维方式及对待呢?的确,与降压降脂相比,降糖领域临床研究证据相对匮乏,从 早公布的UGDPUKPDS到对降糖理念产生巨大影响的ACCORD、ADVANCE与VADT研究,再到 近结束的CANVASACETOSCA IT研究,总共不过20余项真正意义上的大型RCT,但证据少不能作为不尊重证据的理由。

任何药物,无论在机制上有多少优势,无论在大白鼠、小白鼠实验中得到多么振奋的结果,无论在理论上推测有多少好处,只要在RCT研究中未能证实其降低临床终点事件风险,都只能是水中月、镜中花。将这些虚无缥缈的、莫须有的理由作为评价一种药物临床地位的依据显然是不科学的。

大家可以想象一下,再过5年或10年,当多种被RCT证实既能降糖又能降低心脑肾不良事件风险的降糖新药供我们选择的时候,您还会继续选用那些只能降糖、却不能改善预后甚至会对预后产生潜在不利影响的药物吗?我想您不会的。这就是新背景下的新思维与新策略,我们应该积**主动的迎接这个新时代的来临。

(河北省人民医院  郭艺芳)