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老年综合评估
2018-05-25 17:46:36
老年综合评估(Comprehensive Geriatric Assessment,CGA)是指采用多学科方法评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等,并据此制订以维持和改善老年人健康及功能状态为目的的治疗计划, 大限度地提高老年人的生活质量。老年综合评估是现代老年医学的核心技术之一,是筛查老年综合征的**手段。
一、老年综合评估概述
    老年综合评估适合60岁以上,已出现生活或活动功能不全(尤其是 近恶化者)、已伴有老年综合征、老年共病、多重用药、合并有精神方面问题、合并有社会支持问题(独居、缺乏社会支持、疏于照顾)及多次住院者。对于合并有严重疾病(如疾病终末期、重症患者)、严重痴呆、完全失能的老年人及健康老年人酌情开展部分评估工作。
老年综合评估实施建议由具备老年综合评估技术开展资质的专职人员,或老年科特有的多学科团队成员如老年科医生、临床营养师、康复治疗师、 临床药师、护师、精神卫生科医师等分别进行。
专家建议综合医院或老年病专科医院开展全面、详细的老年综合评估工作,从一般情况、共病、 多重用药、躯体功能状况、精神心理状况、认知功能、营养状况、社会支持等方面全面评估患者,可采用不同版本的老年综合评估全版软件。综合医院 或老年病专科医院门诊或社区卫生服务中心可采用老年综合评估速评软件,通过全版评估量表的简版、经过信度效度检验的简单问卷筛查,快速初筛是否合并老年综合征。而对中长期照护机构或居家养老的老年人,可采用一些自评量表或简单的他评问卷。专家建议老年综合评估工作目的在于通过不同的初筛工具,多方面、多维度的帮助确诊患者是否合并有老年综合征,同时在老年综合征的综合管理中可作为**观察指标之一。
二、具体评估内容 
(一)一般情况评估
(二)躯体功能状态评估
1.日常生活活动能力(ADL)的评估:
2.平衡与步态评估:  
门诊常用的初筛量表有计时起立一行走测试法(TUGT),但国际上广泛使用、信效度更高、可更好评定受试者平衡功能的是Tinetti量表,该量表包括平衡与步态两部分。
评估时注意事项: (1)始终站在患者的身边; 准备好随时帮助患者稳定身体,防止跌倒;如果一 旦患者跌倒应及时扶住他并帮助他坐在椅子上。 (2)根据患者的情况适当使用步态带。(3)每个项 目测评过程当中尽量不使用步行辅助器。
3.Morse跌倒评估量表:  
是专门用于评估住院老年患者跌倒风险的量表。 评估注意事项: (1)询问跌倒史时,患者不愿叙述、合并认知功能障碍下降、精神障碍者,应询问与患者长期一起生活的家属或照顾者;(2)询问现病史和既往史时,可按照老年常见系统疾病询问,或通过查阅患者病案,了解疾病和服药史;(3)行走辅具的使用,可通过观察和询问结合的方式。
(三)营养状态评估
    目前临床上提倡应用系统评估法,结合多项营养指标评价患者营养状况。系统评估法包括营养风险筛查(NRS 2002)、简易营养评价法(MNA)等。
    (四)精神、心理状态评估
    包括认知功能、谵妄、焦虑、抑郁等评估。
    老年人认知障碍包括轻度认知功能障碍(MCI)和痴呆。目前外应用 广泛的认知筛查量表为常用简易精神状态检查(MMSE)和简易智力状态评估量表(Mini Cog)。 评估时注意点:(1)检测环境应安静、通风、舒适、光线良好。(2)室内通常只有主试和被试两人,即使在床边也要注意避免旁人和家属的干扰。(3)面对受试者,主试人员应态度和蔼、语气温和,以消除患者 的不合作情绪。(4)严格按照各套量表的手册执行检测,使用统一的指导语,有时间限制的要严格执 行,按照规定提供一定范围的帮助;同时,主试者使用的语言应能让被试者充分理解;要避免超过指导 语和规定内容的暗示,也不要敷衍了事,减少应该告知受试者的信息。(5)整个评估过程不限时,可 计时。(6)言语障碍、情绪激动欠合作、视觉听力严 重受损、手不灵活者不适宜进行该评估。老年人谵妄的评估美国精神病协会指南建议 采用意识障碍评估法(CAM),该方法简洁、**、诊断的敏感度和特异度均较高。
(五)衰弱评估
    目前关于衰弱的评估方法尚无统一标准,较常用的有美国Fried等提出的衰弱模型,加拿大Rockwood和Mitniski提出的衰弱指数,国际老年营养和保健学会提出的衰弱筛查量表 (the FRAIL scale)和临床衰弱量表等。所有衰弱评估手段不适用于依赖辅具、不能步行4m、跌倒高风险、严重的心力衰竭、恶病质、严重残疾患者。
(六)肌少症评估
    亚洲共识推荐测定肌力(握力测定)和肌功能 (日常步行速度测定)作为肌少症筛选检测。应用双能X线吸光仪(DXA)或生物电阻抗分析 (BIA)进行肌量测定。
(七)疼痛评估
    老年人疼痛评估需详细询问疼痛病史和进行体格检查;回顾疼痛的位置、强度、加重及缓解因素,是否影响情绪和睡眠;疼痛部位是否感觉异常、 痛觉超敏、感觉减退、麻木等。老年性疼痛的评估 包括视觉模拟法(VAS)和数字评定量表(NRS)。
(八)共病评估
共病是指老年人同时存在2种或2种以上慢性疾病。因老年累积疾病评估量表(CIRS-G)可对各系统疾病的类型和级别进行评估,对共病评估显得更加完善,应用较多,推荐使用。
(九)多重用药评估
    多重用药的诊断标准目前尚未达成共识,当前临床应用 为广泛的标准通常是将应用5种及以上药品视为多重用药。推荐使用2015年美国老年医学会颁布的老年人不恰当用药Beers标准和我国老年人不恰当用药目录,评估老年人潜在不恰当用药。
(十)睡眠障碍评估
老年人睡眠障碍的评估方法主要包括临床评估、量表评估等。临床评估包括具体的失眠表现形式、作息规律、与睡眠相关的症状和失眠对日间功能的影响、用药史及可能存在的物质依赖情况,进 行体格检查和精神心理状态评估等。量表评估推荐匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI),但门诊或社区服务可用阿森斯失眠量表(AIS)。
(十一)视力障碍评估
    可使用Snellen视力表。也可用简便筛检方法检查,只要受试者阅读床边的报纸标题和文字进行简单的初评。
(十二)听力障碍评估
    检查前排除耳垢阻塞或中耳炎。用简易方法,站在受检者后方约15cm,气音说出几个字,若受检者不能重复说出一半以上的字时,则表示可能有听力方面的问题。建议询问听力障碍病史,评估双耳听力障碍情况,询问有无戴助听器。
(十三)口腔问题评估
检查患者牙齿脱落、假牙的情况,检查缺牙情况,评估假牙配戴的舒适性,评估有无影响进食。 口腔评估重点在于口腔问题是否影响进食、情绪、营养摄入等。
(十四)尿失禁评估
    采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表 (ICI—QSF)评估尿失禁的发生**和尿失禁对患者的影响 程度。
(十五)压疮评估
压疮危险评估的内容主要分为量表评估和皮肤状况评估两个方面。外压疮预防指南推荐使用Braden量袁作为压疮危险的量表评估和识别工具,它是全球应用 广泛的压疮评估量表,可用于老年科。
(十六)社会支持评估
    目前应用 广泛的、更适应我国人群的测量社会支持的量表为社会支持评定量表(SSRS),其适合神志清楚且认知良好的老年人。
(十七)居家环境评估
    居家环境评估只针对接受居家护理的低危老年患者,其重点在于预防而不是康复。目前以自制评估问卷为主,可采用中国台湾地区的居家环境评估表,也可针对中长期照护机构或居家养老老年患者的具体情况,节段选用。
三、老年综合征的管理模式建议
根据上述老年综合评估结果,采用相应的老年综合征管理策略。
    1. 对于评估结果提示躯体活动能力良好、无焦虑和抑郁、营养状况良好、认知功能正常、非衰弱、无肌少症的老年人,专家建议可进入传统的老年慢性疾病管理模式,或单科会诊模式。
    2. 对于老年综合评估结果提示合并跌倒高风险、躯体活动能力明显下降、焦虑抑郁谵妄、营养不良、认知功能减退、尿便失禁、衰弱或肌少症的老年综合征高危人群,专家建议启动多学科团队管理模式。老年多学科团队管理模式(MMGS)是在传统医学诊治基础上,以老年科医生、营养师、精神卫生科医生、护师、康复师或某些专科医生等组成的多学科团队为支撑,以老年综合评估工具为手段,不定期地对老年患者疾病、功能状态做全面评定,制定出贯穿住院和出院后,全面又个体化的老年病治疗新模式。多学科团队管理流程见图1。
    3. 对老年综合评估结果提示高危人群,但考虑由于某种急性疾病引起老年综合征加剧,专家建议进一步专科诊治解决急性病问题。
    4. 合并老年综合征的老年人经多学科团队处理后,症状加剧、功能恶化,考虑由系统疾病状态加剧引起的,专家也建议转专科进一步处理急性事件。
    5. 专家建议老年综合评估需根据患者不同的诊疗地点、评估目的的不同,选用相应的评估工具。如针对综合医院门诊或社区服务中心,需要快速获得老年综合评估的初筛结果,可采用简化版的评估量表或采用简单问卷。如询问患者快步走、穿衣、 购物、洗澡、干家务活有无障碍,初步判定是否存在生活活动能力障碍。通过询问体重减轻、计算体质指数初步判断营养问题。采用FRAIL问卷评估衰弱。询问有无漏尿或便秘,初步判断是否存在尿便问题。通过步速、握力和小腿围测量初筛肌少症。请患者记住3个单词,1min后再问,初步判断认知问题等。
    6. 专家建议老年综合评估作为老年科必备的核心技术之一,应在患者入院后、住院诊疗过程中、出院随访工作中常规开展,社区服务中心也应常规 开展老年综合评估初筛工作,中长期照护机构和居家养老的老年人可将其作为医养护一体化管理模式中重要的组成部分。
    鉴于老年综合评估是老年医学的重要的新技能,而我国老年综合评估的开展正处于起步和摸索阶段,缺乏切实**的技术指导规范,希望本共识的制定,能在全国范围内指导老年综合评估的规范实施,进而创造条件搭建规范开展老年综合评估工作的同质化示范基地。
[本资料由朱明恕主任医师根据《老年综合评估技术应用中国专家共识》(2017)编写]
(本共识刊登于《中华老年医学杂志》2017年第5期。如欲全面详了解,请看全文)