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超声造影
2015-01-22 16:27:36
甲状腺超声造影

一、适应证
1.      甲状腺疑难病例的诊断。即灰阶和彩色多普勒血流显像对甲状腺结节良、恶性鉴别困难的病例。
2.      甲状腺结节或病变的超声引导下穿刺活检。
3.      判断颈部肿大淋巴结性质。

二、临床应用
 
1.      甲状腺腺结节或病变的实时灰阶造影表现及良、恶性鉴别诊断
超声造影增强对于判断甲状腺结节或病变的良、恶性具有重要意义,结合灰阶及彩色多普勒血流显像特征进行分析,可以明确提高诊断效率。
综合多中心研究结果并参考文献报道,甲状腺良恶性结节的增强模式总体上存在差别(P<0.01)[3]:甲状腺恶性病灶的典型超声造影表现为不均匀增强,而良性病灶的典型超声造影表现为环状增强。不均匀增强诊断恶性病变的敏感度88.2%,特异度92.5%,阳性预测值91.8%,阴性预测值89.1%,准确率90.4%。环状增强诊断良性病变的敏感度83.0%,特异度94.1%,阳性预测值93.6%,阴性预测值84.2%,准确率88.5%。
大于0.8cm以上的囊实性和实性结节的超声造影表现符合上述良、恶性鉴别的规律。根据目前研究分析,甲状腺超声造影的环状增强模式诊断囊实性和实性的良性结节,阳性预测值分别为93.1%和88.9%,不均匀增强诊断囊实性和实性的恶性结节的阳性预测值分别为88.9%和92.5%。
均匀增强见于少数良性及恶性结节,包括结节性甲状腺肿、炎性病灶及甲状腺乳头状癌。
无增强见于甲状腺的纯囊性结节(不包含有附壁小结节或内部少许回声的囊性结节)。由于甲状腺纯囊性结节为良性结节,不推荐对其进行超声造影检查。
需要指出的是,甲状腺滤泡病变(包括结节性甲状腺肿腺瘤样变、甲状腺腺瘤、甲状腺滤泡癌)的鉴别诊断,仍然是目前临床与影像检查的难点,特别是微小浸润型滤泡癌与腺瘤鉴别困难,病理检查时需将病变完整切除后判断有无血管浸润和包膜侵犯才能诊断。常规超声对这类情况难以鉴别,根据目前的超声造影研究结果分析,超声造影对甲状腺滤泡癌与甲状腺良性滤泡病变的鉴别作用不大。
2.      超声造影对淋巴结转移的鉴别诊断
初步研究表明,淋巴结超声造影能显示淋巴结的血流灌注及血供分布状况,可为淋巴结病变的诊断提供依据[48] 。肿瘤细胞侵犯到淋巴结时破坏较大的动静脉,同时诱导新生血管,且新生血管细小、扁平,对造影剂的流入有较大阻力[9]
有学者[7]将颈部淋巴结的增强模式分为四种:均匀高增强、均匀中等增强、不均匀增强和无增强。39/44个良性淋巴结为均匀增强、32/33个转移性淋巴结为不均匀增强,诊断恶性淋巴结(包括淋巴结转移癌及淋巴瘤)的敏感性84%、特异性79%、准确性80%。Rubaltelli [4]的研究将淋巴结内出现灌注缺损、不均匀增强或无灌注做为恶性诊断标准、均匀高增强为良性标准时,超声造影诊断恶性淋巴结(淋巴结转移癌和淋巴瘤)的敏感性92%、特异性93%、准确性92.8%。部分颈部转移性淋巴结超声造影时表现为与周围组织分界不清的低灌注[10]
受到超声检查分辨力的影响,对淋巴结较早期的转移, 如一些数毫米的微转移灶, 超声造影仍难以诊断[10]。另外,以上研究亦存在一些局限性, 缺乏炎性、结核性淋巴结的对照,因此需进一步扩大样本进行深入研究。
3.      超声造影在引导甲状腺结节细针抽吸活检中的应用
通过对超声造影显示的甲状腺结节或病变内的增强区域进行细针抽吸活检有助于提高甲状腺病变活检的阳性率,有效降低了假阴性率。

乳腺超声造影


一、         适应证
1.      乳腺病变的定性诊断。
(1)    灰阶和彩色多普勒超声良、恶性鉴别困难的病例。
(2)    触诊和/或其他影像学检查发现异常,而常规超声难以显示的病例。
2.      乳腺癌术后复发与瘢痕鉴别。
3.      乳腺肿瘤超声引导活检。
4.      乳腺癌非手术治疗的疗效评估。

一、         临床应用(来自多中心研究结果及文献复习)
1.      乳腺病灶实时灰阶造影表现及良、恶性鉴别诊断
超声造影增强形式和时间-强度曲线是乳腺病灶良、恶性鉴别诊断的主要依据,但仍有一定程度的重叠,需要在灰阶及彩色多普勒超声的基础之上,结合超声造影表现进行全面分析。
乳腺恶性病灶典型表现为早期向心性不均匀增强,增强强度高于周围腺体,内部有时可见灌注缺损区;造影后病灶范围较造影前明显增大,边界不清,有时周边可见放射状增强。在造影剂排出过程中,恶性病灶可能出现造影剂滞留现象。
与恶性病灶相比,良性病灶一般为离心性均匀增强、增强强度与周围腺体相同或高于周围腺体,较少出现灌注缺损,造影后病灶范围无明显增大,边界清晰,无周边放射状增强。在造影剂排出过程中,很少出现造影剂滞留。完全无增强也提示良性病灶。
上述各征象中,灌注缺损和周边放射状增强对乳腺恶性病灶的诊断具有较高的特异性,但敏感性较低。研究显示灌注[7]缺损和周边放射状增强特异性较高,分别为84.1%和98.4%,向心性增强、不均匀增强和病灶边界不清敏感性较高,分别为83%、86.6%和81.1%。
关于乳腺恶性病灶时间-强度曲线,目前研究显示多呈快上慢下型,达峰时间较短,上升斜率大,峰值强度高,增强持续时间较长,曲线下面积较大,病灶内部高、低灌注区的时间-强度曲线参数差异较大。良性病灶时间-强度曲线多呈慢上快下型,达峰较晚,上升支较平缓,峰值强度低于恶性病灶,曲线下面积较小,病灶内部高、低灌注区的时间-强度曲线参数的差异较小。
2.      乳腺病灶微血管显像表现及良、恶性鉴别诊断
乳腺微血管显像可以借鉴乳腺动态MRI诊断分类标准分为无增强、周边增强、均匀增强和不均匀增强。
乳腺微血管显像上无增强的乳腺病灶提示良性病变,周边增强的乳腺病灶考虑为恶性病变。研究显示二者均有较高的特异性,分别为97.7%和98.3%。
也可以根据微血管的分布将乳腺微血管显像分成树枝型、根须型和蟹足型。树枝型诊断良性的特异性87.5%,敏感性58.6%。 蟹足型诊断恶性的特异性96.6%,敏感性62.5%。
3.  超声造影对乳腺癌术后瘢痕与复发的鉴别诊断
乳腺癌术后瘢痕结节或肉芽肿内可有血流,随时间延长血流逐渐减少,一般术后18个月后瘢痕内无血流。而复发肿瘤往往多血管,血流形态不规则,走行紊乱。乳腺癌术后,超声造影无或几乎无增强的病灶,恶性可能性极低,随诊即可,而增强的病灶应该行穿刺活检。
4.  超声造影在引导乳腺肿瘤穿刺活检中的应用
通过乳腺超声造影与病理组织学对照研究发现,乳腺癌增强区的病理主要是原位癌和浸润癌生长旺盛区,增强不明显或未增强区主要是肿瘤细胞散在或呈条索样生长区,或为粘液变、坏死、纤维组织、导管扩张区。
乳腺良性病变的增强区病理主要为纤维腺瘤生长活跃区、腺病小叶增生明显区、导管内乳头状瘤、炎症和富含血管的间质区域。增强不明显或未增强区主要为细胞散在区、纤维组织和导管扩张区域。通过对超声造影的增强区域进行穿刺活检有助于提高乳腺病变活检的阳性率。
5.  监测乳腺癌非手术治疗效果
乳腺癌非手术治疗的措施主要有:新辅助化疗、内分泌治疗、射频消融治疗、高强度聚焦超声治疗。这些治疗的最终效果主要表现为:肿瘤血供减少、瘤体破坏、肿瘤缩小。目前,MRI是公认的准确的乳腺癌化疗效果评估的影像学方法。超声造影由于能显示乳腺病灶内部的微小血管,并得到肿瘤灌注的时间强度曲线,通过超声造影观察肿瘤非手术治疗前后增强的程度及范围、形式及时间强度曲线等的变化,可以达到评估乳腺癌非手术治疗疗效的目的。

肝脏造影

适应证 肝脏局灶性病变(Focal liver lesions, FLLs)的定性诊断,如: 日常超声检查或体检偶然发现的病变。 慢性肝炎、肝硬化,日常超声筛查发现的病变。 有恶性肿瘤病史,日常超声检查或随访发现的病变。 肝内脉管(门静脉/肝静脉/下腔静脉/胆管)内的栓塞物,不能明确其性质。 复杂性囊肿或囊实性肿物。 普通超声上显示不清的病变,或者其他影像检查发现病变但普通超声未能显示,CEUS可提高检测病变的敏感性并进一步做出定性诊断,或在CEUS引导下进行组织活检、介入治疗,或者普通超声检查疑似存在病变,可用CEUS予以确认或排除。 移植肝,全面评估受体和供肝血管的解剖和通畅程度,以及随访中肝内出现的异常病变。 肝脏肿瘤消融治疗的监测: 治疗前明确肿瘤性质、大小、位置、数目及血供状况。 治疗中引导定位。在普通超声病灶显示不清、肿瘤残留或复发,尤其边界不清时,需要由CEUS引导达到准确穿刺、治疗。 治疗结束后即刻或次日判定消融是否有效,以确定是否需要补充治疗。 随访中判定肿瘤局部治疗效果。 肝癌肝动脉栓塞化疗(Transcatheter hepatic arterial chemoembolization,TACE)、局部放疗、注药治疗及靶向治疗后等评价疗效。

临床应用
FLLs的定性诊断 在CEUS表现的基础上,可结合受检者的临床数据,包括肝病背景、病史和症状、实验室检查(如肿瘤标志物、血象)、其他影像检查(如CECT/CEMRI)等,做病变的定性诊断。 常见恶性FLLs的增强表现 恶性FLLs的典型表现是动脉期高增强,门脉期/延迟期消退至低增强。 肝细胞性肝癌 (Hepatocellular carcinoma, HCC) 典型表现为动脉期增强早于肝实质,均匀或不均匀高增强;部分病灶见肿瘤血管和包膜增强。其中大部分病灶(约75%)在门脉期即消退为低增强,另有少数病灶至延迟期消退为低增强。 直径 >1cm的病灶如合并肝硬化,或肝硬化虽不明显但肝炎病毒感染阳性者,出现上述典型表现应考虑为HCC,若有其他临床数据支持,诊断可进一步确定。但必须很小心与肝内胆管细胞癌鉴别(见下)。 少数HCC(< 10%)表现不典型,如门脉期/延迟期增强不消退,甚至三期均呈现低增强或等增强。多见于较小(直径< 2cm)或病理分化程度较高的病变。 肝内胆管细胞癌(Intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC) 典型表现:动脉期增强早或与肝实质同步,直径 >5cm的病灶多数(约70%)呈周边不规则带状高增强,其余为不均匀高或低增强;< 3cm的病灶多数为均匀高增强。门脉期及延迟期病灶消退为低增强,边界显示更清晰。 ICC与HCC的典型表现互有重迭,应注意鉴别。周边不规则带状增强是ICC的特征表现,可视为鉴别诊断的要点;如不存在上述特征(以小病灶居多),可追溯患者的肝病背景,但必须指出ICC患者有30%也可合并肝硬化或肝炎病毒感染;故鉴别诊断困难。宜结合临床数据综合考虑,必要时组织活检。 肝转移癌(Metastatic liver cancer, MLC) 由于来源的肿瘤不同, CEUS表现可有不同。一般为动脉期早于肝实质的均匀或不均匀高增强,或为周边厚环状高增强。MLC的特征是增强后消退快,门静脉期甚至动脉晚期即变为低回声,部分病灶在延迟期回声更低,呈“黑洞”征。 其他少见恶性FLLs 表现虽不尽相同,但基本符合恶性FLLs的增强规律。 常见良性FLLs的增强表现 良性FLLs的典型表现是动脉期高或等增强,门脉期/延迟期维持不变或变为等增强,或者三期均呈无增强。肝血管瘤(Hemangioma) 典型表现:动脉期增强早或等于肝实质,绝大多数(92%)呈周边结节状高增强,少数(多数直径< 2cm)为全瘤均匀高增强;门脉期和延迟期增强向心性填充,有的达到全瘤增强;增强水平保持不变,呈高或等增强。 增强表现典型,结合临床数据,可初步诊断;随访1年如无明显变化,可以明确诊断。 肝腺瘤(Adenoma) 动脉期增强早于肝实质,均匀高增强,内部可见肿瘤血管,病变较大时可见无增强区。门脉期及延迟期仍表现为持续性高或等增强,部分病灶延迟期增强消退至低增强。 肝局灶性结节性增生(Focal nodular hyperplasia,FNH) 动脉期增强早于肝实质,呈均匀高增强,典型特征是病灶见滋养血管由中央向周围呈轮辐状放射(约占40%)。约75%的病灶门静脉期及延迟期仍为高增强或等增强,部分可见低或无增强的“中央瘢痕”。 结合临床数据多数可获得诊断。应注意25%的病灶延迟期会消退为稍低增强,有脂肪肝的背景者发生消退的可能性更大。 肝硬化结节 (Regenerating nodule) 多数与肝实质同时增强,三期均为等增强。少数较大的病灶动脉期增强稍晚于肝实质,呈稍低增强,门脉期及延迟期为等增强。 不典型增生结节 (Dysplastic nodule) 低度不典型增生的增强表现同肝硬化结节。高度不典型增生的增强模式复杂,动脉期有低、等、高增强等多种形式;门脉期及延迟期以等增强为主,少数病灶呈低增强,与HCC鉴别困难,明确诊断往往需要病理学检查。 肝局灶性脂肪浸润或缺失 (Focal fatty change or sparing) 与肝实质同步增强,同步消退,三期均呈等增强。  肝囊肿 (Liver cyst) 表现为三期无增强,边界清楚。 肝脓肿 (Liver abscess) 动脉期呈不均匀或以周边为主的高增强,内部可见分隔状增强,分隔间为无增强的坏死液化区。门脉期及延迟期增强消退或呈等增强。特殊征象是部分病例在动脉早期可见周围肝段的实质片状增强,多呈楔状。 肝脓肿的增强模式有恶性FLLs的特点,结合临床数据如疼痛、发热、外周血白细胞升高等有助于鉴别诊断,必要时可试行穿刺明确诊断。