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我院妇产二科凶险型前置胎盘治疗效果显著
2014-09-29 16:41:33
       近年来,我院妇产二科在主任唐增军、副主任霍琰的带领下,在凶险型前置胎盘的治疗上效果显著。经采用子宫动脉栓塞、髂内动脉球囊压迫等介入治疗手段及宫腔球囊压迫等较为先进的方法成功抢救10 例凶险型前置胎盘病例,在降低手术风险、减少术中出血方面积累了很多宝贵的经验。

       随着剖宫产 增加,近年来凶险型前置胎盘发病 也明显增加,凶险型前置胎盘的定义为: 既往有剖宫产史,此次妊娠为前置胎盘,且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者,其中38.2%伴有胎盘植入。有剖宫产史的孕妇发生胎盘植入的几 是无剖宫产史的35 倍,严重威胁孕产妇生命。


       为明确产前诊断、提高产科医疗质量、作好防止和抢救出血的一切准备,保障母婴安全,妇产二科采取了新的诊断和治疗方法取得了良好的效果。
       该科采用四维彩色多普勒超声和核磁共振联合检查对凶险型前置胎盘是否存在胎盘植入、植入深度,周围脏器是否受侵等提高了诊断准确 。核磁共振成像对组织分辨 高,对血流敏感,能够清楚看到胎盘的情况。
       该科联合导管室对于凶险型前置胎盘采取了新的治疗方法———介入治疗。即在剖宫产手术前,行双侧子宫动脉或髂内动脉插管,手术中一旦需要,则立即做子宫动脉或髂内动脉栓塞,可明显减少出血量,降低手术风险,还有希望保全产妇子宫。但介入治疗也有它的局限性,一是侧枝循环的建立有再出血风险;二是介入治疗存在并发症风险。基于以上原因,介入治疗在治疗凶险型前置胎盘时,仍需要大量循证医学证据。

       通过治疗近10 例凶险型前置胎盘患者,总结出了宝贵经验:凶险型前置胎盘兼有瘢痕子宫发生子宫破裂及前置胎盘发生大出血的风险,故如产前确诊或者怀疑胎盘植入者应选择择期剖宫产对孕产妇及围生儿预后更好。阴道分娩仅适用于边缘型前置胎盘未并发胎盘植入、枕先露、流血不多、估计在短时间内能结束分娩者。术前与患者及其家属充分沟通,告知其手术相关风险及可能采取的措施。剖宫产术前可先行双侧髂内动脉或子宫动脉水囊置管,待胎儿娩出后栓塞以减少产时及产后出血。如胎儿有生机,麻醉应选择持续硬膜外麻醉或者腰硬联合麻醉为宜,当盆腹腔粘连严重导致手术开始至胎儿娩出时间偏长时可减少麻醉对胎儿的不良影响。腹部切口宜选择下腹正中纵切口以利于术野暴露及抢救,当进腹困难时注意避免膀胱、肠道损伤,可将膀胱内充盈生理盐水明确膀胱界限,或术前与泌尿外科协作通过膀胱镜安置输尿管支架避免术中损伤输尿管,进腹后仔细检查子宫形态及子宫下段情况,若子宫下段菲薄、血管怒张,应高度怀疑胎盘植入,尽量下推膀胱反折腹膜,以免大出血切除子宫时误伤膀胱。子宫切口宜选择在胎盘较薄处,迅速取出胎儿,减少胎儿失血。因粘连严重,血管丰富,无法分离下推膀胱腹膜反折时,可于子宫体部行纵切口娩出胎儿。术中检查胎盘附着部位,发现为完全植入性前置胎盘,术中不能盲目徒手剥离胎盘,对于不要求保留生育者可考虑将胎盘完全留在子宫内,迅速缝合子宫切口并切除子宫以挽救患者生命。如患者及家属强烈要求保留生育功能,胎儿娩出后,可将胎盘留在原位,局部注射化疗药物。子宫下段COOK 球囊压迫止血并且术后追加化疗。对于部分植入性前置胎盘可采用保守性手术治疗,在随后的保守治疗期间每周复查血β-HCG 监测滋养细胞活性、彩色多普勒超声监测胎盘血流信号、胎盘大小变化等,并根据情况决定是否继续用化疗药物,同时给予促宫缩及抗感染治疗。对于保守治疗效果好的患者,如血β-HCG 明显降低、残留胎盘无明显血流信号时可考虑在超声监测下清宫,并作好急诊子宫切除准备。


       降低凶险型前置胎盘的发生关键在于预防,加强宣传计划生育,落实节育措施,积极做好妇女保健的宣传教育工作,让其了解凶险型前置胎盘的危害性,增强第一胎阴道分娩的信心;严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产 ,以避免凶险型前置胎盘的发生。
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