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疑难病例讨论:发热、淋巴结肿大
2014-07-13 11:26:49
河北省人民医院  血液科
           病历摘要
 
    张XX,男,64岁,退休工人。间断发热13个月。
   2011年4月起无明显诱因出现发热,多在午后开始,较高可达39°C,至晚9点左右恢复正常,无畏寒、寒战,除乏力倦怠外无其他伴随症状,就诊于河北医大某院中西结合科,查骨髓像未见异常,ESR 150mm/h,24h尿蛋白349.6mg/24h,抗核抗体1:320。IgG 28.42g/L,CRP 198.4mg/L;生化:白蛋白27.6g/L, 球蛋白46.3g/L,碱性磷酸酶514U/L。血培养阴性。未予特殊处理出院。
2011.5月底因发热、贫血入住河北医大某院血液科。血常规:HB 100g/L, WBC及PLT正常。骨髓未见明显异常。血清免疫固定电泳见 IgG λ轻链。CT:1.右肺上叶后段结节,边缘伴长毛刺,周围型肺癌不除外;2.纵隔淋巴结肿大,考虑淋巴结转移;3.两肺上叶混合型肺气肿,两肺下叶背侧轻度间质性改变;4.两侧胸腔少量积液;5.心包少量积液,主动脉钙化;6.脾脏稍大;7. 所括胃部壁明显增厚,建议胃镜。余全腹CT平扫未见明显异常。给予抗感染治疗一周,贫血加重至70g/L,仍发热,诊断为“肺癌”,自动出院。
2011.6月中旬就诊于河北医大某院疼痛康复科,行PET/CT检查报告:1.两颈根部、两侧锁骨区及纵膈内多发淋巴结肿大,PET伴异常高代谢,考虑为淋巴瘤可能性大。2.右肺上叶后段结节,PET早期及延迟显像均未伴异常高代谢,建议定期复查。3.两侧肺大泡。4.两侧胸膜轻度增厚。5.心包少量积液。6.轻度脂肪肝。7.肝内小囊肿。8.脾大。9. PET早期显像示胃壁部位可见轻度异常高代谢,患者饮水使胃充盈后行延迟显像示该高代谢消失,CT示胃壁未见局限性增厚,考虑为胃壁生理性摄取所致。行双侧锁骨上淋巴结针吸穿刺考虑淋巴结反应性增生,未予特殊处理。出院后自行口服中药治疗。发热无好转,自服退热药物尼美舒利**。
2011-9-8为进一步诊治,以“右肺病变”住我院胸外科。查体右锁骨上可及一花生豆大小淋巴结,余无特殊阳性体征。 血沉140mm/h,白蛋白24.2g/L,球蛋白 50.6g/L。初步除外肺癌,于2011-9-21转血液科进一步诊治。
既往史:体健。无肝炎、结核病史。胃切除术 10余年。
查 体:贫血貌,皮肤、巩膜无黄染。右锁骨上可及一花生豆大小淋巴结。心肺(-),肝脾未及。四肢关节无畸形、活动自如。病理征(-)。
辅助检查:
血常规:WBC 5.78×109/L,HB 86g/L,PLT 271×109/L,Ret 1.89 。
尿、便常规未见异常。
生化:白蛋白24.2g/l,球蛋白50.6g/l,γ-GT 84 IU/L,碱性磷酸酶251 IU/L。 CRP119mg/l,β2-MG 1.69ug/ml。
凝血四项:FIB 5.08g/l,TT 22.3秒。
尿本周氏蛋白电泳阴性。
血清蛋白电泳:Alb 42.1 ,α1  4.4 ,α2  11.8 ,γ 33.5 。
血免疫固定电泳:在IgG和λ泳道出现淡染的疑似单克隆条带。
抗人球蛋白试验、布氏杆菌凝聚试验阴性。
甲功四项、肿瘤四项、乙肝六项无异常。
骨穿结果:增生活跃,粒系占68.5 ,各期粒细胞均见,部分粒细胞胞浆内可见颗粒粗大及空泡,红系占15 ,早幼红以下各期幼红细胞均见,部分中晚幼红体积较小,可见3 浆细胞及1.5 网状细胞;巨核细胞全片444只,血小板不少见。铁染色:外铁(±),内铁8 。
骨髓活检:少量骨髓组织,造血面积约30 ,嗜酸性粒细胞增多,淋巴细胞及粒单系细胞呈灶状分布,巨核细胞较少;免疫:CD61(+),MPO(++),血型糖蛋白A(+),CD38(+/-);特殊色染:网状纤维(-),Masson(-)。
 
讨论:
    1. 诊断及进一步检查?
    2. 下一步治疗措施?