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急性白血病化疗后感染的治疗体会
2014-07-05 19:47:05
                 河北省人民医院    血液科
             李燕  郝洪岭 王超 王素云 李杰  
   
         急性白血病(AL) 联合化疗后常有严重骨髓抑制,表现为粒细胞缺乏等。当中性粒细胞(ANC)严重减少时极易发生致死性感染,这也是急性白血病化疗后死亡的主要原因之一。感染的临床表现轻重不一,有时仅有发热是主要的临床表现。本文总结部分白血病并感染的病例予以分析,浅谈其治疗体会。
  1.  临床资料与方法
1.1 研究对象  收集我院2006年5~7月间收治的急性白血病患者30例,均符合FAB的诊断标准[1]。其中男性18例,女性12例,年龄26岁~74岁。
1.2 化疗方案 急性非淋巴细胞白血病采用柔红霉素+阿糖胞苷(DA) 或去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷(IA)方案,急性淋巴细胞白血病采用长春新碱+环磷酰胺+吡喃阿霉素+泼尼松(VCTP) 方案,急性干细胞白血病和急性混合细胞白血病采用柔红霉素+足叶乙甙+阿糖胞苷+泼尼松(DEAP)方案。
1.3 研究方法 分析30份病历资料,包括一般情况、基础疾病、体温记录、血常规(中性粒细胞绝对值<0.5×109/L者诊断为粒细胞缺乏)、影像学资料、有无感染及感染部位、病原学检查,以及化疗、抗生素、粒细胞集落刺激因子( G-CSF) 应用情况等。
1.4 感染标准 持续或间断发热体温38.5度以上,时间超过24h,加上以下指标之一:⑴ 体格检查、影像学检查示明确感染灶或血、尿、痰、病灶分泌物培养阳性;⑵ 能排除其他发热原因,抗生素治疗有效[2]
1.5 抗生素应用 对符合感染标准的患者,采集相应标本送检后,立即给予经验性广谱抗生素,待病原体明确后,根据药敏结果更换敏感抗生素。症状消失、体温正常3天以上停用抗生素。
1.6 其它治疗措施 造血生长因子(GM-CSF、G-CSF) 可缩短AML 患者诱导化疗后粒细胞缺乏的时间,甚至减少化疗相关的死亡[ 3 ] 。均在第8 天化疗结束或出现骨髓抑制时使用[ 4 ] 。免疫功能低下的病人在以上治疗的同时加用干扰素、白介Ⅱ等免疫生物调节剂治疗[ 5 ]
2. 结果
2.1 感染发生   30例患者有14例并发感染,感染 为46.7%。
2.2 感染部位 以呼吸道感染较为常见。全部感染者中10例为咽部及肺部感染(71.4%),其中X线胸片报告肺部感染6例;1例肠道感染;1例肛周感染;1例败血症;1例泌尿系统感染;各占14.3%。
2.3 病原学 患者经咽拭子、痰、血培养等微生物检查,5例阳性,阳性检出 35.7%。其中2例,1例霉菌,1例大肠埃希氏菌合并霉菌,1例铜绿假单孢菌。本组病例病原学明确的感染中G菌为80%,占绝对优势。
2.4 抗生素应用情况 使用一种抗生素药物者1例(7.1%),使用2种抗生素药物者3例(21.4%),使用≥3种药物者10例(71.4%),其中有9例使用头孢三代或头孢四代以上广谱抗菌药物,8例(57.1%)应用碳青霉烯类联合抗真菌药物治疗。
2.5 治疗效果  14例感染患者中,12例感染得到控制(85.7%),2例中途出院。
3.讨论
本组30例患者感染发生 为46.7%,除肿瘤化疗致免疫力低下外,主要的影响因素为中性粒细胞减少,因此在积极抗感染治疗的同时,造血生长因子的应用也很重要。我们体会,应重视加强病原学检查的力度,对于化疗后中性粒细胞减少的AL患者一旦有发热,或即使无发热,只要有感染的症状和体征,必须及早予以抗生素治疗。由于感染早期难以获得病原学诊断且致病菌培养阳性 低,故应首先予以经验性用药。但经验用药决非盲目用药,除结合临床表现考虑可能的致病菌种类外,也要考虑各自医院及病区既往病原菌流行病学资料。用作经验性治疗的抗生素, 应偏重于G-菌为主,要求广谱且对绿脓杆菌有效。多数学者主张以一种静止杀菌剂(氨基糖苷类)为基础,联合一种繁殖期杀菌剂(第三代广谱青霉素或三代头孢) [6] 。对于白血病伴粒细胞缺乏症患者,我们主张降阶梯治疗,可选覆盖面广的碳青霉烯类,应用48~72小时效果不理想者,建议加用万古霉素等抗G+药物。经过有效的抗生素治疗,能大幅度降低白血病患者感染的病死 ,为继续治疗提供机会,从而提高白血病患者生存 。部分病例应适时预防性应用抗真菌药物,必要时加用抗病毒治疗。
          参考文献(略)