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我科精准诊断鼻腔NK/T细胞淋巴瘤并噬血细胞综合征
2014-07-05 13:56:22
        2013年8月22日,血液科收治一例不明原因发热患者。患者男性,24岁,因高热20余天就诊,体温较高时达40.0℃。入院前曾于当地医院接受抗细菌、抗病毒、退热等治疗,效果不佳。
入院查体:全身未触及淋巴结肿大,右侧扁桃体Ⅲ度肿大,左侧扁桃体Ⅱ度肿大,咽部略充血水肿,胸骨中下1/3段压痛。余查体未见明显异常。血液分析:WBC 2.0×109/L,N65.0%,Hb 119g/L,PLT 104×109/L。尿常规:蛋白(±)。CRP 21.10mg/L。生化:ALT 331 IU/L,AST 221 IU/L,LDH 714Iu/l, 羟丁酸脱氢酶 619Iu/l。ASO:437.00U/mL。T细胞亚群:CD4/CD8 0.69%。凝血四项示:APTT 41.2秒、FIB 1.83g/L。铁蛋白>2000ng/ml。心脏彩超示:三尖瓣少量反流。腹部CT示脾大。骨髓检查示偶见吞噬细胞。抗体十项、布氏杆菌试验、ANCA、抗心磷脂抗体阴性。血沉正常。HIV+TP阴性。真菌D检测阴性。多次血培养、骨髓培养未见细菌生长。给予抗感染治疗效果不佳,患者仍间断发热。根据患者有发热、脾大、血甘油三酯升高、血清铁蛋白升高、骨髓有噬血细胞现象等特征,初步考虑为“噬血细胞综合征”,遂转入我科进一步诊治。
转入我科后郝洪岭教授查房,对患者进行了全面细致的病史询问及体格检查。在与患者交谈时,郝主任发现患者讲话有类似感冒样的鼻音。于是重点检查了患者鼻腔,发现鼻腔黏膜增厚、充血、分泌物增多,以右侧鼻腔为著。再详细追问病史,患者诉5年前曾因“鼻中隔偏曲”行手术矫正治疗。术后间断出现鼻腔流浓涕,涕中带血,伴有发热,给予输液及退热治疗后可好转,但不足2月即再次出现发热。郝洪岭主任组织全科病例讨论:患者青年男性,目前的资料符合噬血细胞综合征的诊断条件。该综合征多继发于感染、肿瘤等疾病,肿瘤性疾病中以淋巴瘤更多见,特别是T细胞淋巴瘤。本患者无明显感染证据且抗感染疗效不佳,故感染相关性噬血细胞综合征可能性不大。结合上述病史及鼻腔查体所见,应高度警惕鼻腔NK/T细胞淋巴瘤之可能,并指示立即请耳鼻喉科会诊行纤维鼻咽镜检查。镜下见鼻腔黏膜轻度充血,较多粘稠分泌物,右侧下鼻甲中后部黏膜糜烂易出血。鼻甲粘膜病理:非霍奇金淋巴瘤,NK/T细胞型(WHO)。免疫组化染色:CD3(+++),CD43(+++),CD56(+),CD21(-),CD79a(+)。进一步查:CD3ξ+,CD20-,ki-67+ >80%,Gram B多量+,TIA1多量+,CD8多量+,EBER多量+。我科进一步完善相关检查,副鼻窦及颈部CT:鼻咽部较饱满;双侧颈动脉鞘区及胸锁乳突肌深部多发淋巴结肿大;双侧鼻腔内软组织密度影,左侧较明显,占位不除外,建议活检;鼻中隔骨质结构似欠连续,前部未见明确显示;双侧副鼻窦粘膜增厚。综合上述检查结果,确诊为“鼻腔NK/T细胞淋巴瘤(Ⅳ期B,IPI积分3分,高中危)”。给予EPOCH方案化疗,患者体温正常,鼻塞、流脓血涕等症状明显改善,病情好转出院。
噬血细胞综合征并非独立的疾病实体,诊断需满足以下8条中至少5条:1.发热,持续>7d,体温>38.5℃;2.脾脏肿大(肋下缘≥3cm);3.血细胞减少(外周血中至少有两系以上减少):血红蛋白<90g/L,血小板<100×109/L,中性粒细胞小于1.0×109/L,且非骨髓造血功能减低所致;4.高甘油三脂血症(≥3.0mmol/L)和/或低纤维蛋白原血症(≤1.5g/L);5.骨髓、脾脏或淋巴结中发现噬血现象;6.NK细胞活性减低或缺失;7.铁蛋白≥500ug/L;8.可溶性IL-2受体(sCD25)水平明显升高。本例患者符合诊断标准。噬血细胞综合征除罕见的家族性之外,多继发于感染、创伤、肿瘤等。在肿瘤性疾病中,以淋巴瘤继发噬血细胞综合征较为多见。
淋巴瘤是淋巴造血系统的恶性肿瘤,根据肿瘤病理类型,又可分为许多种不同的亚型。近年来,我国淋巴瘤发病 呈上升趋势。许多淋巴瘤患者以发热为首发甚至是较早的临床表现,缺乏其他有诊断意义的症状和体征,给诊断造成困难。如本例鼻腔NK/T细胞淋巴瘤即属于非霍奇金淋巴瘤,相对少见,早期临床症状缺乏特异性。因此,对于不明原因发热或符合噬血细胞综合征表现的患者,应高度警惕淋巴瘤的可能。除完善相关实验室检查外,全面仔细的体格检查及详细的病史询问十分重要。本患者曾就诊于多家医院及科室,但均未重视患者病史,在体格检查方面亦有所不足。转入我科后,郝洪岭主任组织全科对患者进行了细致入微的体格检查,发现了极易被忽略的鼻腔异常表现,并紧紧抓住这一线索,详细追问病史并完善一系列检查,较终明确了诊断,减轻了患者的痛苦及经济负担。
在当前各种检查手段越来越较为先进的情况下,医师常过度依赖检查仪器和化验而忽视问诊和查体。这一病例提示我们,作为医生的基本功,事无巨细的病史询问和认真细致的体格检查在诊疗过程中极为重要,不仅可以为临床提供极具价值的诊断线索,减少就医时间及经济支出,而且可以促进医患沟通,有助于营造和谐的医患关系。
          李杰    杨洁  撰稿