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血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤的诊疗体会
2014-07-05 13:48:01
        血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(Angioimmunoblastic T-cell lymphoma,AITL)是一类具有特殊临床和病理特征的外周T细胞淋巴瘤,属于非霍奇金淋巴瘤的一种少见亚型。近年来,随着对发病机制研究的不断深入及病理诊断技术的进步,对该病的认识也逐渐加深。我科近期接连集中收治多例AITL患者,故对本病做一简要介绍。
AITL是一种以T淋巴细胞异常增生伴高内皮血管及滤泡树突状细胞增生为主要特征的侵袭性外周T细胞淋巴瘤,约占非霍奇金淋巴瘤总发病 的1%~2%。本病中位发病年龄为59~65岁,男性略多于女性。与其他非霍奇金淋巴瘤不同,AITL主要表现为亚急性或急性系统性疾病症状,且往往在接受抗生素治疗后表现得更加明显。90%患者会出现轻中度淋巴结肿大,多侵及浅表淋巴结;80%患者有发热,可为顽固性高热;75%患者可有贫血;超过半数有肝脾肿大;约半数患者出现皮疹,可伴明显瘙痒。大多数确诊时已达III或IV期。
实验室检查:常显示一系列血液学、生化学和/或免疫学异常。贫血(通常为溶血性贫血,Coombs实验阳性)、多克隆高丙种球蛋白血症、嗜酸性粒细胞增多症在诊断时较为常见。其他常见表现包括淋巴细胞减少、血小板减少及出现类风湿因子、抗核抗体、抗平滑肌抗体等各种自身抗体,冷球蛋白或冷凝集素阳性等。细胞遗传学检查:超过90%患者存在染色体克隆性异常,3+、5+、21+、X+ 等较为常见。分子生物学检查:95%患者存在单克隆或寡克隆TCR重排,约1/3患者存在IG基因重排。上述检查有助于本病的诊断,但淋巴结病理活检仍是本病诊断主要依据。免疫母细胞及浆细胞浸润、树枝状小血管明显增生、血管内皮肿胀及间质嗜酸性物质沉积是病理诊断必备的三联征。
AITL之所以具有这些特殊的临床特征及检查结果,是因为其来源于一种特殊的T细胞——滤泡T辅助细胞(Follicular helper T-cells,TFH)。TFH属于效应T细胞中的一小类亚型,与已知的Th1、Th2、Th17效应T细胞亚群相比,具有特殊的显微解剖分布及不同的特征和功能。在发病早期,TFH细胞的活化与EB病毒感染密切相关。EB病毒感染B细胞后,B细胞通过MHCⅡ分子将EB病毒呈递给TFH细胞,使之活化。活化的TFH细胞分泌一种重要的趋化因子CXCR13,其促进B细胞向淋巴结募集、活化,产生γ球蛋白并释放入血,形成高γ球蛋白血症。被激活的B细胞还可释放淋巴毒素β,促进滤泡树突状细胞(follicular dendritic cells,FDC)增生,后者亦可分泌CXCR13,进一步促进TFH细胞活化,同时其还是VEGF的重要来源,在高内皮血管增生中起到重要作用。活化的TFH细胞还可分泌IL-21等细胞因子,参与调节Th1、Th17等效应T细胞功能。上述发病机制为AITL出现B细胞增殖、FDCs显著增生、明显免疫功能紊乱表现等提供了合理的解释。
与其他非霍奇金淋巴瘤不同,目前AITL的治疗国内外尚无统一意见。CHOP方案较为常用,但往往效果不佳,患者中位生存期<3年,长期生存 <30%。多种联合化疗方案或新药的临床试验以及造血干细胞移植的疗效尚待进一步评价。男性、纵膈淋巴结病、贫血均提示预后不佳。化疗后获得完全缓解是目前已知的较早有利预后因素。
近期,我科收治了多例AITL患者。鉴于本病常规治疗效果不佳、预后差、患者生活质量低下,我们在全面评估患者病情及身体状况的基础上,采用了国际较为先进的Hyper-CVAD等联合化疗方案,并根据患者具体情况加以改良与调整,取得了满意的效果。患者淋巴结肿大、顽固性发热、自身免疫紊乱等症状均得到了有效控制,生活质量明显改善。对于较年轻患者如配合自体造血干细胞移植进行巩固治疗可能进一步提高疗效。我们认为,较为先进的治疗方案及合理的个体化给药策略,逆转AITL患者的不良预后并非遥不可及。
              李杰 执笔