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慢性粒细胞白血病治疗新进展
2014-07-05 13:41:50
        慢性粒细胞白血病(Chronic Myelogenous Leukemia,CML)是起源于骨髓造血干细胞的恶性肿瘤,以贫血、外周血粒细胞增高并出现各阶段幼稚粒细胞、脾大为临床特征。本病具有从慢性期进展为加速期、较终进入急变期的病理演变过程。白血病细胞有特征性的t(9;22)(q34;q11)染色体易位(即Ph 染色体)及由该染色体易位所形成的BCR/ABL 融合基因异常。CML的全球年发病 约为1.6~2.0/10万,占成人白血病的15%,高峰发病年龄为50岁~60岁。酪氨酸激酶抑制剂(TKI)伊马替尼的出现,彻底改变了CML的治疗理念,现代治疗目的是追求细胞遗传学缓解(Ph+ 细胞消失)和分子生物学缓解(BCR-ABL 融合基因转阴),争取患者获得长期无病生存。
1,CML的诊断
对就诊患者除仔细询问病史和查体外,重点做下列实验室检查:外周血细胞计数和分类,生化检查,骨髓穿刺涂片分类计数(特别注意原始细胞和嗜碱性粒细胞比例),骨髓活检,染色体核型分析,荧光原位杂交(FISH)和定量PCR 检测BCR/ABL融合基因。凡有典型的临床表现,结合Ph 染色体和/或BCR/ABL 融合基因阳性者则CML诊断成立。
2,CML的分期标准
慢性期:①外周血或骨髓中的原始细胞 <10%。②未达到诊断加速期或急变期的标准。
加速期:符合以下任何1项:①原始细胞在外周血或骨髓中占10%~19%;②外周血中嗜碱性粒细胞 ≥20%;③与治疗无关的持续性血小板减少(<100×109/L)或增高(>1000×109/L);④进行性脾增大或WBC增多;⑤克隆演变。
急变期:符合以下任何1项:①外周血或骨髓中原始细胞≥20%;②髓外原始细胞浸润;③骨髓活检示原始细胞聚集或成簇。
3,CML的规范化治疗:
目前,靶向药物伊马替尼巳经取代了骨髓移植而成为CML的一线治疗。有研究显示,慢粒患者伊马替尼组和移植组的6年无进展生存 分别为96%和78%(p<0.0001),6年总生存 分别为99%和79%(p<0.0001),说明伊马替尼治疗初发CML慢性期的疗效优于异基因造血干细胞移植。用法:伊马替尼 400毫克,日一次。
对于CML加速期患者,国内外均推荐TKI作为首选治疗药物以桥接异基因造血干细胞移植。急变期患者应参照既往病史、基础疾病以及突变情况选择TKI单药或联合化疗提高诱导缓解 ,之后尽快接受异基因造血干细胞移植;有条件者也可接受新药临床试验。
4,CML治疗反应的监测:
CML治疗过程中系统规范的监测与评估,巳成为TKI治疗的重要组成部分。尽早获得更深层次的分子学反应,预示着长生存。2013年欧洲白血病网(ELN)的疗效定义:使用伊马替尼等TKI靶向药物治疗的患者,用药3个月时的BCR-ABL mRNA转录本水平<10%、6个月时<1%、12个月时<0.1%,即为疗效满意。对于TKI疗效不佳或治疗失败的患者,有必要进行BCR-ABL激酶区突变分析,以决定治疗选择。
5,CML治愈的可能性:
“绝对治愈”指体内所有白血病细胞被完全清除;“临床治愈”指白血病临床症状消失、利用超灵敏PCR技术无法检测到体内的BCR-ABL融合基因转录本。国外有研究报道100例至少持续2年获得完全分子学反应的CML患者停药后的情况:其中40例停药后半年内出现分子学复发;停药12个月时69例患者中仅有41% 保持完全分子学反应。目前,国内外指南均不建议CML患者停药,即使是应用第二代TKI获得稳定而持久的完全分子学反应者。
总之,TKI药物的出现使CML进入了靶向治疗新时代。争取尽早获得更深层次的分子学缓解,可以使患者获得更长的生存期。规范的诊疗和定期分子学监测及治疗转换,将使更多的CML患者获益。
       供稿:郝洪岭