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急诊检验D-二聚体帮您诊断血栓形成
作者:检验科 彭克楠 赵晓云     发表日期:2013-01-16 16:32:42      浏览次数:

检验科应用目前较较为先进的日本Sysmex全自动血凝仪,在急诊化验室开展D-二聚体检测,安全简单、快速、经济、敏感性高。D-二聚体的生成反映机体凝血和纤溶系统的激活,在各种血栓形成性疾病以及生理性高凝状态时均有升高。特别是对静脉血栓栓塞(VTE)高度敏感,在VTE的排除诊断中具有重要价值。另外,D-二聚体在心血管疾病、DIC、恶性肿瘤等疾病时,也有明显变化,足以反映疾病的严重程度、发展变化、以及疗效和预后的有用指标。

D-二聚体检测的临床意义

1.D-二聚体检测用于排除静脉血栓栓塞(VTE),静脉造影是较早应用的诊断DVT的方法,现在仍是诊断DVT的金标准。但是静脉造影价格昂贵,且具有侵袭性,存在一定的风险性。应用非侵袭性的诊断方法,如静脉加压超声(CUS)或三维扫描(DS),比静脉造影伤害性小,也更为方便,但仍然比较昂贵,并且需要专门的技术人员操作。因此采用D-二聚体在人群中大规模筛选和排除DVT,可以极大地节省时间和经费。只有当患者的D-二聚体浓度高于临界值时,才有必要采用更特异的超声波检查。

此外,D-二聚体也可在一定程度上反映DIC的严重程度。DIC患者的D-Dimer水平高于DIC前状态(pre - DIC)患者的水平,后者的水平高于正常人。

2.D-二聚体在心血管疾病的意义 :D-二聚体的升高与动脉粥样硬化的发生和严重程度有关,也可作为急性心肌梗死后复发的预测指标。

研究发现,在没有心血管疾病症状的患者中,有颈动脉损伤、且有高度血栓形成可能性患者的D-二聚体明显高于没有颈动脉损伤的患者,也高于有颈动脉损伤,但血栓形成的可能性比较低的患者。同样,在有心血管疾病症状的患者,如高血压患者中,D-二聚体水平的升高也与动脉粥样硬化的发生有关。并且发现,D-二聚体水下的升高与血浆脂蛋白(a)水平成正比。多元回归分析显示,D-二聚体和脂蛋白(a)都分别是动脉粥样硬化的独立影响因子。

另外,D-二聚体检测在急性心肌梗死后预测是否复发也有重要价值。心肌梗死后,如果患者的D-二聚体水平持续偏高,复发的可能性比较大。但此预测价值存在性别差异,只有在男性患者中才有意义,其原因尚未明了。

3.D-二聚体对术后抗凝治疗的指导意义

研究表明,D-二聚体水平可用以调整低相对分子质量肝素(LMWH)的用量,对234例创伤手术的患者进行了抗凝预防治疗。LMWH的基础用量是28501 U/d,如果在术后第4天,患者的D-二聚体水平高于2mg/L,将LMWH的用量增加每天两次。在术后5-7天作彩色多普勒超声检查。结果发现,高危组(臀、股骨或膝关节置换术,n=102)的D-二聚体水平明显高于危组(膝关节的其它于术、胚骨、腓骨和足部手术,n=132)。术后第2天和第4天的D-二聚体 检测对确实存在血栓危险的患者(即手术第4天以后D-二聚体水平仍高于2mg/L的患者)的敏感性和特异性分别为100%和72.8%。高危组的DVT发生 为3.9%,其中近端DVT的发生 为1.96%;中危组有一例(0.8%)发生远端DVT。这一结果显示,D-二聚体是监测术后凝血激活情况以及LMWH抗凝预防治疗的良好指标。

4. D-二聚体在恶性肿瘤中的意义:恶性肿瘤患者大多伴有凝血和纤溶的异常,血浆D-二聚体往往升高,且与浸润密切相关。

在21例转移性肿瘤患者中,D-二聚体的平均水平高达2mg/L,远远高于同年龄和性别的正常对照组的平均水平(0.2mg/L)。同时发现,升高的D-二聚体水平与单核细胞表面结合的活化蛋白C(APC)高度相关,却与单核细胞组织因子(TF)的表达和凝血酶—抗凝血酶复合物(TAT)不相关,而后两者的水平在所研究的肿瘤患者中并未明显升高。这一结果反映了在这些患者中,发生了局部的凝血酶和纤维蛋白生成,而不是全身的凝血和纤溶的激活。

5.其它引起D-二聚体升高的因素

在脑血管意外、溶栓治疗后、严重感染、脓毒血症、坏疽、先兆子痫、甲状腺功能减低、慢性肝病、结节病等情况F,常有机体凝血和纤溶系统的激活,也可见D-DIMER升高。因此,D-DIMER对住院患者的特异性比门诊患者差,更适用于门诊患者的VTE筛选诊断。

另外,一些生理因素也可影响D-二聚体水平,如年龄和妊娠等。老年人D-二聚体水平有所升高,与年轻人相比有显著性差别。

6.引起假阴性D-二聚体的情况

由于D-二聚体对VTE高度敏感,但特异性较差,人们把注意力主要集中在假阳性问题上。但是D-二聚体检测也可能出现假阴性结果。既往血栓患者的D-二聚体水平低于新近发生血栓的患者水平,小血栓的D-二聚体水平低于大血栓。因此,有一些时间校长的小血栓会出现亚临床表现或阴性的D-二聚体结果。另外,D-二聚体对远端血栓的敏感性低,如果患者的临床症状不明显,D-二聚体也可能出现假阴性。

结语:D-二聚体的较重要临床意义是在排除诊断可疑静脉血栓栓塞(VTE)的作用。D-二聚体对VTE高度敏感,如果患者的D-二聚体低于临界值水平,常可排除VTE。采用D-二聚体作为怀疑VTE的首选筛选指标,可以排除约30%的可疑DVT和PE患者;如果再结合临床预测患病 的盾,可排除诊断约50%的患者。这样不仪大大提高了诊断效 ,而且降低了诊断费用,也较血管造影等方法更安全、快速,更方便于医生和患者。此外,D-二聚体在诊断DIC、预测动脉粥样硬化发生、心梗复发和术后血栓形成、恶性肿瘤早期转移中的作用也受到厂关注。相信随着方法学的不断进步和临床应用研究的进一步广泛深入,D-二聚体检测的应用前景将会更加宽广。