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肺炎治疗好转后,一定要复查影像吗?
2019-09-10 21:43:05
胸片、胸部 CT 是社区获得性肺炎(CAP)的重要诊断工具,还常用于监测治疗反应和确认肺炎是否完全吸收(影像学治愈)。

 

大多数社区获得性肺炎患者,经合适的抗感染等治疗后,症状即好转或消失、病情稳定(临床治愈)。那么,抗感染疗程结束后,我们必须要复查胸片或胸部 CT 吗?临床上我们通常于抗感染疗程结束后复查胸片或 CT,观察对比肺炎渗出的吸收情况,考核,进一步排除其它疾病。

 

是否需要影像学复查,人卫版《内科学》第 9 版未提及
 
《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(2016 年版):

 

  • 大多数 CAP 患者在初始治疗后 72 h 临床症状改善但影像学改善滞后于临床症状;

     

  • 临床症状明显改善的患者不推荐常规复查胸部影像(IA);

     

  • 症状或体征持续存在或恶化时,应复查 X 线胸片或胸部 CT 确定肺部病灶变化(IA)。

 

《英国胸科学会成人 CAP 管理指南 2009 年更新》:

 

CAP 影像学改善延后于临床改善;CAP 随访通常不必复查胸片,尽管临床常于 6 周后复查。

 

  • 临床恢复满意出院后无需复查胸片(D 级推荐)。

     

  • 对症状体征持续或高风险恶性肿瘤者应在 6 周后复查胸片(D 级推荐)。

 
 
 
 

 

指南认为对症状轻微,恢复满意,以及无基础疾病的年轻患者,特别是明确病原体(如肺炎链球菌、肺炎支原体)的患者,可以不复查影像。

 

但是对于中老年吸烟患者、初始治疗失败的患者以及免疫抑制患者还是有必要复查影像,进一步排除结核、肿瘤等其它疾病。

 

还有一个情况需要考虑,我国是结核高负担国家,部分病人还是需要进一步排除结核的可能性。对影像学疑似结核,初始治疗反应较差的患者治疗后还是有必要复查影像的。

 

 

什么时候复查最合适?

 

英国 2009 年指南认为对症状体征持续或高风险恶性肿瘤者应在 6 周后复查胸片(D 级推荐)。而我国部分临床医生比较习惯于治疗 2 周后复查影像。那么究竟何时复查更合理呢?笔者查阅了一些文献:

1. Macfarlane JT 等研究发现肺炎支原体肺炎影像学恢复正常最快,4 周后 50、8 周后近 85 的患者胸片可完全恢复正常。但是血培养阳性的肺炎球菌肺炎影像恢复正常比较慢,第 4、8、12 周分别仅 15、35、60 完全吸收(见图 1)。
 

(点击查看大图)


2. 2009 年荷兰有个前瞻性的研究文献,纳入了 119 例 PSI(肺炎严重评分)为轻中度的严重肺炎患者。结果发现 30 的轻中度严重肺炎患者于治疗 10 天后影像学完全吸收,70 在 1 个月后完全吸收。研究同时发现影像学吸收要迟于医生评估的临床。而且肺炎球菌肺炎吸收要更为缓慢。结论:临床恢复良好的患者不应常规短期内复查影像,如需排除基础疾病不应在 4 周内复查。

3. Mittl RL Jr 等研究认为渗出病灶仅累及单叶的年轻患者可 2 周复查影像,但是对于病灶累及多叶的老年患者 2 个月以上复查影像比较合适。
 
 

结论

 

1.  临床症状明显改善的 CAP 患者不推荐常规复查胸部影像;

 

2.  症状或体征持续存在或恶化时,应复查胸片/胸部 CT;

 

3.  如为肺癌高风险或需排除结核者,建议 6 周后复查影像。