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肺癌诊断不再难:肺部小结节鉴别诊断
2018-07-09 20:00:21

 

 

肺癌诊断不再难:肺部小结节鉴别诊断


一、肺部结节的CT特征
1.结节的定义:肺内呈圆形或不规则的病灶, 大不超过30mm。用低剂量CT(LDCT)在高危人群中筛查肺癌,确诊为I期肺癌的高达64%,51.8%为“早早期”的Ia期。LDCT筛查发现8%-51%为非钙化结节,结节的直径平均为6.97±2mm。
2.密度根据肺部结节的密度及其均匀性,分为毛玻璃样(GGO)结节和实性结节(SN)两类。毛玻璃样结节又按其毛玻璃样与实性结构的比例,再分为纯毛玻璃结节(PGGN)和部分实性毛玻璃结节(PSGGN)。
PGGN和PSGGN两种结节的恶性**分别为18%和63%,而SN的恶性**较低,只有7%。SN中恶性虽少,但恶性度偏高,常见腺泡、乳头、实性的浸润性腺癌。
3.良性病变肺部结节中约34%为肺癌,其余为良性病变,常见的良性病变有炎性肉芽肿、灶性出血、不张、纤维化、感染和血管畸形,良性肿瘤等。
二、良、恶性肺部结节的鉴别要点
1.形状
恶性病变以圆形居多,如肺腺癌前驱期的不典型腺痛样增生(AAH),常呈<5mm,淡而匀的圆形PGGN。当肿瘤向四周浸润构成胸膜牵拽、纤维化伴长短毛刺,形状似有触须的昆虫、飞禽状表现,这在PSGGN中应高度警惕。
良性结节以PGGN常见,良性病变包括感染、灶性间质纤维化、吸烟者呼吸细支气管间质纤维化等。有报告良性病变呈PGGN者大多数于3个月内吸收。其形状常呈斑片状或多角形,贴近胸膜下结节有呈弧形或咖啡豆状的肺内淋巴结,当然边缘光滑、规整、密度均匀为良性病变的典型表现。
2.大小
结节越大肺癌可能越大,综述文献报道>20mm结节64%-82%为恶性,5-10mm和<5mm的结节恶性病变分别占6%-28%和<1%。
3.生长速度
良恶性结节生长速度常采用容积倍增时间(VTD)测算结节生长速度。恶性病变在30-400天,大部分>70天。筛查所获肺癌有33%的VDT在100天,40%在100-400天,27%>400天。不同结构结节的VDT有所不同,PSGGN为457天,SN149天,PGGN生长 慢。良性结节的VDT<30天>480天。
4.边缘
恶性结节的边缘有分叶毛刺,阳性在33%-100%;因50%的恶性结节边缘光滑,毛刺的诊断意义不如分叶强。炎性感染常呈凹面的多角形边缘,错构瘤的边缘呈浅而大的分叶。
5.内含物
恶性结节内可见有空气支气管造影征,假性空洞为卵圆形支气管扩张样表现,真性空洞系由肿瘤缺血性坏死造成。PSGGN的实性内含物如增大、增浓为重要恶性特征,特别>10mm时作PET/CT,有助于诊断、治疗和判断预。钙化斑点通常被认为是良性结节的特征,但肺癌中有3%-15%存在钙化斑,见于生长缓慢的肺癌,因肿瘤组织坏死而钙化,呈斑点或筛状,也曾见爆米花状。良性结节的钙化斑常是弥漫状、中心性呈分层或爆米花状。
6.生长部位
恶性结节多见于上叶占61.80-/0,右上和左上分别为32.9%和31.6%,右中叶仅占6.6%。左右下叶分别为11.8%和17.1%。
三、结节的演变
在一项研究中,筛查1866人发现了76个结节,每年重复LDCT检查,随访长达50.6±7.3个月,其中48例PGGN吸收和缩小者明显高于PSGGN,分别占31.3%:8.3%和1.5%:0,进展的以PSGGN多于PGGN,两者分别为46.2%和16.7%。<10mm的结节稳定2年不变**大部分为良性。
四、一些肺腺癌病理亚型与其CT表现
1.不典型腺瘤样增生(AAH),VTD988±47天,通常<5mm,也有大到10-20mm。CT中典型表现为PGGN圆形淡淡的GGO。
2.原位癌(AIS)的CT表现常见圆或类圆形GGO,结节密度偏高,可见内有部分局部增深的实性区(实性区由萎陷肺泡构成,呈PGGN或PSGGN,VTD为567+168天,常见20mm以下,5年生存**100%)。
3.微浸润腺癌(MIA),癌浸润范围≤5mm。CT中表现为PSGGN,也见PGGN,5年生存**近100%。
4.浸润性腺癌(IA),肿瘤浸润范围>5mm,多呈PSGGN,也见有SN表现,内含物往往较为多样,实性内含物>5mm,甚至>10mm,预后较差。
五、肺部结节的处理原则
1.根据结节的CT结构
(1)结节状肺癌尤以≤20mm者,大部分来自体检、筛查,随CT的广泛应用于胸部疾病诊断,发现的肺癌常为早期,结节的CT结构与病理分型、预后、治疗选择有关,具有重要临床意义。
(2)PSGGN 常见,这类结节恶性占比例 多占63%,很少会消退,要争取明确诊断,积**治疗,如针刺肺活检、EBUS或开胸活检。
(2)其次为PGGN,恶性病变占18%,31.3%会消退,如为圆形≤5mm的PGGN,可能为AAH、AIS,往往发展缓慢,建议随访≥2年。
(3)SN中恶性占比例不高,但恶性度往往较高,要严密观察有无变形、增大、增浓,如不能除外恶性倾向,建议早日手术。
2.根据结节大小
(1)<5mm结节者仅
(2)5-10mm结节常见于筛查中,6%-28%为癌,可定期观察,≥7mm争取CT下肺穿刺,CT不能排除恶性病变者,结合高危因素,行微创手术治疗。
(3)>10mm的结节,应结合CT和临床因素早作刺活检或细胞学检查,不能除外感染者,应予2-3周抗生素治疗。PSGGN抗炎无效,建议手术诊治。
(4)>20mm结节恶性机会多,如排除全身转移,争取手术。
3.结节随访间期
既要能及时发现变化,又不宜增加患者接受过多的CT检查和思想负担。结合临床肺癌高危因素,如有吸烟史、家属肺癌史、肿瘤史或致癌因子的接触史,应适当调节复检时间。
(1)发现结节不能肯定性质者,为防止是生长快速的小细胞肺癌、肉瘤样瘤,**次复检时间以2个月为宜,此后每3个月检查,共2次,如仍然稳定每6个月复检共2年。
(2)PGGN或<5mm的结节每6个月复检,≥2年。
4.治疗以手术为主:
微创VATS为常用手段,以叶切加胸内淋巴结切除为标准术式。亚叶切除可保护肺功能,减少创伤,适用于高龄、体弱和肺功能差者,还可能适用于小结节、PGGO表现的结节。
郑州大学**附属医院作者:李醒亚,但恶性度偏高,常见腺泡、乳头、实性的浸润性腺癌。
3.良性病变肺部结节中约34%为肺癌,其余为良性病变,常见的良性病变有炎性肉芽肿、灶性出血、不张、纤维化、感染和血管畸形,良性肿瘤等。
二、良、恶性肺部结节的鉴别要点
1.形状
恶性病变以圆形居多,如肺腺癌前驱期的不典型腺痛样增生(AAH),常呈<5mm,淡而匀的圆形PGGN。当肿瘤向四周浸润构成胸膜牵拽、纤维化伴长短毛刺,形状似有触须的昆虫、飞禽状表现,这在PSGGN中应高度警惕。
良性结节以PGGN常见,良性病变包括感染、灶性间质纤维化、吸烟者呼吸细支气管间质纤维化等。有报告良性病变呈PGGN者大多数于3个月内吸收。其形状常呈斑片状或多角形,贴近胸膜下结节有呈弧形或咖啡豆状的肺内淋巴结,当然边缘光滑、规整、密度均匀为良性病变的典型表现。
2.大小
结节越大肺癌可能越大,综述文献报道>20mm结节64%-82%为恶性,5-10mm和<5mm的结节恶性病变分别占6%-28%和<1%。
3.生长速度
良恶性结节生长速度常采用容积倍增时间(VTD)测算结节生长速度。恶性病变在30-400天,大部分>70天。筛查所获肺癌有33%的VDT在100天,40%在100-400天,27%>400天。不同结构结节的VDT有所不同,PSGGN为457天,SN149天,PGGN生长 慢。良性结节的VDT<30天>480天。
4.边缘
恶性结节的边缘有分叶毛刺,阳性在33%-100%;因50%的恶性结节边缘光滑,毛刺的诊断意义不如分叶强。炎性感染常呈凹面的多角形边缘,错构瘤的边缘呈浅而大的分叶。
5.内含物
恶性结节内可见有空气支气管造影征,假性空洞为卵圆形支气管扩张样表现,真性空洞系由肿瘤缺血性坏死造成。PSGGN的实性内含物如增大、增浓为重要恶性特征,特别>10mm时作PET/CT,有助于诊断、治疗和判断预。钙化斑点通常被认为是良性结节的特征,但肺癌中有3%-15%存在钙化斑,见于生长缓慢的肺癌,因肿瘤组织坏死而钙化,呈斑点或筛状,也曾见爆米花状。良性结节的钙化斑常是弥漫状、中心性呈分层或爆米花状。
6.生长部位
恶性结节多见于上叶占61.80-/0,右上和左上分别为32.9%和31.6%,右中叶仅占6.6%。左右下叶分别为11.8%和17.1%。
三、结节的演变
在一项研究中,筛查1866人发现了76个结节,每年重复LDCT检查,随访长达50.6±7.3个月,其中48例PGGN吸收和缩小者明显高于PSGGN,分别占31.3%:8.3%和1.5%:0,进展的以PSGGN多于PGGN,两者分别为46.2%和16.7%。<10mm的结节稳定2年不变**大部分为良性。
四、一些肺腺癌病理亚型与其CT表现
1.不典型腺瘤样增生(AAH),VTD988±47天,通常<5mm,也有大到10-20mm。CT中典型表现为PGGN圆形淡淡的GGO。
2.原位癌(AIS)的CT表现常见圆或类圆形GGO,结节密度偏高,可见内有部分局部增深的实性区(实性区由萎陷肺泡构成,呈PGGN或PSGGN,VTD为567+168天,常见20mm以下,5年生存**100%)。
3.微浸润腺癌(MIA),癌浸润范围≤5mm。CT中表现为PSGGN,也见PGGN,5年生存**近100%。
4.浸润性腺癌(IA),肿瘤浸润范围>5mm,多呈PSGGN,也见有SN表现,内含物往往较为多样,实性内含物>5mm,甚至>10mm,预后较差。
五、肺部结节的处理原则
1.根据结节的CT结构
(1)结节状肺癌尤以≤20mm者,大部分来自体检、筛查,随CT的广泛应用于胸部疾病诊断,发现的肺癌常为早期,结节的CT结构与病理分型、预后、治疗选择有关,具有重要临床意义。
(2)PSGGN 常见,这类结节恶性占比例 多占63%,很少会消退,要争取明确诊断,积**治疗,如针刺肺活检、EBUS或开胸活检。
(2)其次为PGGN,恶性病变占18%,31.3%会消退,如为圆形≤5mm的PGGN,可能为AAH、AIS,往往发展缓慢,建议随访≥2年。
(3)SN中恶性占比例不高,但恶性度往往较高,要严密观察有无变形、增大、增浓,如不能除外恶性倾向,建议早日手术。
2.根据结节大小
(1)<5mm结节者建议随诊观察。
(2)5-10mm结节常见于筛查中,6%-28%为癌,可定期观察,≥7mm争取CT下肺穿刺,CT不能排除恶性病变者,结合高危因素,行微创手术治疗。
(3)>10mm的结节,应结合CT和临床因素早作刺活检或细胞学检查,不能除外感染者,应予2-3周抗生素治疗。PSGGN抗炎无效,建议手术诊治。
(4)>20mm结节恶性机会多,如排除全身转移,争取手术。
3.结节随访间期
既要能及时发现变化,又不宜增加患者接受过多的CT检查和思想负担。结合临床肺癌高危因素,如有吸烟史、家属肺癌史、肿瘤史或致癌因子的接触史,应适当调节复检时间。
(1)发现结节不能肯定性质者,为防止是生长快速的小细胞肺癌、肉瘤样瘤,**次复检时间以2个月为宜,此后每3个月检查,共2次,如仍然稳定每6个月复检共2年。
(2)PGGN或<5mm的结节每6个月复检,≥2年。
4.治疗以手术为主:
微创VATS为常用手段,以叶切加胸内淋巴结切除为标准术式。亚叶切除可保护肺功能,减少创伤,适用于高龄、体弱和肺功能差者,还可能适用于小结节、PGGO表现的结节。