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如何解读产前筛查高风险
2015-09-18 17:08:28
随着社会的发展,越来越多的妇女在孕期进行产前筛查。甚至在普及免费进行产前筛查。可是很多人却不知道产前筛查究竟是在筛查什么。有些人拿到产前筛查高风险的结果整个人都蒙了。产前筛查高风险真的有那么可怕吗?之所以大家看到产前筛查高风险的报告感觉到害怕主要是因为对产前筛查技术不够了解。只要我们读懂了它所包含的真正涵义就没那么可怕了。
 
产前筛查即根据孕妇血清中HCG、AFP游离雌三醇的浓度,结合孕妇的年龄,体重,孕周去筛查21三体,18三体,神经管缺陷等疾病。因此孕妇在填写个人信息中要注意填写准确,比如要填写实际年龄,有些孕妇填写的是身份证年龄,这样就会造成结果的错误。还有些孕妇填写的出生日期和末次月经为农历日期,这也会影响检查的结果。我们需要填写的是阳历的日期,结果是需要计算机计算的,计算机是不认农历日期的。如果针对末次月经记不清,或者月经周期不规律的孕妇需要进行胎儿双顶径的测量来核实相应孕周。否则孕周填写错误也会影响产前筛查报告的准确程度。
 
筛查疾病内容包括:(并不是自然界只有这些异常,而是产前筛查只能筛查这些疾病)
 
21-三体,又称唐氏综合征(Downs),自然界发病率1/700,随母亲年龄的增加发病几率而增加,主要变现为孕妇血清中HCG水平升高,AFP及游离雌三醇水平下降。
 
18-三体,又称爱德华氏综合征(Edwards),自然界发病率1/5000,主要变现为孕妇血清中HCG,AFP及游离雌三醇水平均降低。该综合症为致死性,胎儿可以娩出,但是往往出生后生存期不超过一个月。
 
神经管缺陷包括,无脑儿和脊柱裂等情况。
 
产前筛查是筛查,并不是确诊在针对21-三体这种情况下,因为Downs儿在染色体病中最常见。预期能检出60~70%的Downs儿,换句话说也就是进行产前筛查的孕妇中会有30~40%的Downs儿被漏掉了。在设计筛查的最初目标,是在筛查出高风险的孕妇中,预期真正胎儿为21-三体的情况的比例为5%。(即100个高风险的孕妇真正有问题的是5个。)这就是产前筛查当初设计的初衷。虽然产前筛查在越来越普及,但是目前实际上我们做的很糟。产前筛查高风险孕妇中真正有问题的比例在2~3%左右。
之所以做的很糟的一个重要的原因就是现在很多医院都可以进行产前筛查。而有些医院的样本量很少,这样这些样本量很少的医院就不能进行良好的质控,没法去校正检测值。因为样本量过少无法进行有效的统计。
产前筛查本身有30%漏诊21-三体患儿的风险。如果因为我们的工作没有做好,产前筛查阳性率高了,有可能使更多的孕妇面临产前诊断带来的风险。如果产前筛查阳性率低了所带来的风险仍不容小觑,有可能就会多了几例21-三体患儿的出生,而这些孩子的出生往往会给家庭带来沉重的打击。有可能摧毁我们刚进入小康的中国家庭。曾有一位很有权威的学者说,如果有一个孕妇做了产前筛查,为低风险,结果生了21-三体患儿,即使人家签署了知情同意书愿意承担30%漏诊的风险,如果人家把我们医院告上法庭,有相当一部分医院还是会输,因为30%漏诊的可能是你医院在尽到认真检测义务的前提下,如果你拿不出有效的资质认证,有效的实验室质量控制记录的情况下,你就要负法律责任。也许因为此,目前学术界要求产前筛查风险值大于1:1000的情况下都会建议孕妇进一步检测,来降低漏诊的风险,因此现在又出现产前筛查临界风险的说法。
 
筛查出的神经管缺陷(OSB)高风险,可以进一步进行超声检测即可,孕16~18周时去看脊柱的情况较好。
筛查出21-三体或18-三体属于胎儿染色体畸形,这个需要进行羊水穿刺或者脐带血穿刺或者无创DNA进一步检测。只有这三种方法可以直接检测胎儿染色体。三者的主要区别如下:
 
羊水穿刺孕18~24周之间进行检测,流产率约为5‰,在准确率方面,理论上如果不包括嵌合体的情况下应该是百分之百,除非羊水中的细胞被其它细胞污染。在进行核型分析时需要检查一定数目的染色体核型,通常是至少20个。所谓嵌合体的情况就是胎儿的染色体有一部分是正常的有一部分是异常的情况,正常细胞核异常细胞所占比例不一定,或正常细胞占比例多或异常细胞占比例多,21-三体嵌合型比例约为2%。如果可以分析到20个染色体核型,应该可以除外大多数嵌合体的情况出现。但是有时羊水中所含胎儿细胞较少,或者细胞生长的不好,死细胞较多的情况下不能够分析到20个核型,这样就有可能不能百分之百除外嵌合体这种情况。
 
脐带血穿刺:孕24周之后,这时羊水中胎儿的脱落细胞开始减少,如果再进行羊水穿刺有可能不能得到结果。因此,孕24周后我们采取胎儿的脐带血进行检测胎儿染色体。脐带血穿刺术流产风险约为1%。操作较羊水穿刺复杂。因此我们一般在选择产前诊断的方式方法时,尽量避免进行脐带血穿刺。尽量让患者在24周之前接受产前诊断,来降低产前诊断为孕妇带来的风险。脐血染色体检查也有其优点,准确率优于羊水中的细胞。细胞含量高,生长速度快,出结果快,且纯度高,不易受其它母体细胞污染。
 
无创DNA检测:孕12周后通过采取母体5~10ml的静脉血,通过静脉血中游离胎儿DNA去除外胎儿患有21-三体,18-三体,13-三体异常的可能。没有流产的风险,出结果快(10~14天)。目前学术报告中报道的数字准确率在99.97%。因为该检测技术目前无法在医院完成,需要在基因公司进行检测,因此在宣传方面政府只要求写准确率99%。该技术和传统羊水穿刺或脐带血穿刺后进行的核型分析相比,主要的区别不在于准确率。而在于检测的范围不同。如下表:
 

 

疾病名称

发生率

常染色体异常

21三体综合征

1/700

 

18三体综合征

1/5000

 

13三体综合征

1/15000

性染色体异常

克氏征(47,XXY)

1/700     (男性)

 

47,XYY综合征

1/1000   (男性)

 

47,XXX综合征

1/1000   (女性)

 

Turner综合征(45,X)

1/1500   (女性)

 
这些是我们人类主要面对的新生儿染色体异常,后边注明的是发病率。至于除上述之外的其它染色体核型,一般我们不需要考虑,因为其它染色体数目的异常一般孩子是不能生下来即在孕期发生流产的。通过传统羊水穿刺和脐带血穿刺后进行染色体核型分析,上述染色体异常是都可以进行检测的。而无创DNA检测技术只针对21-三体,18-三体,13-三体进行检测。为什么检测这三种,是因为这三种染色体异 常的胎儿可以生出来,但是18-三体和13-三体的胎儿出生后往往不能存活超过一个月。对于性染色体异常如45,XO、47,XYY、47,XXY等情况无创DNA检测技术也会进行检测,但是由于技术原因目前尚不能保证准确率,且目前针对性染色体异常检测的准确率很低。也就是说无创DNA检测技术和传统的羊水穿刺和脐带血穿刺的主要区别在于无创DNA检测不能保证检测出性染色体异常的胎儿。
 
还有一部分染色体异常如胎儿染色体的结构异常,如罗伯逊异位和平衡异位,传统的染色体核型分析可以检测出来,而无创DNA技术无法检测。但是此类异常检测意义并不是很大。该类异常发生率低,和胎儿智力无关,主要表现为胎儿成年后生育下一代时流产风险的增加。
 
那我们该如何选择产前诊断技术呢?
目前学术界有些观点。染色体异常的胎儿超声上往往会有些表现,比如心室多发的钙化斑,胎儿下腹部回声增强,单脐动脉,胎儿颈后透明带增厚,水囊状淋巴瘤等情况。这些被称作超声检测的软指标。所谓软指标是指在胎儿染色体异常的情况下,出现机率会增高,但是在正常胎儿中也会出现。因此我们不能确定胎儿是否有染色体异常,而胎儿患有染色体病的风险增加了,所以我们会建议您进一步进行胎儿染色体检测的指标。当有这些软指标出现时我们可根据具体情况选择羊水穿刺或者脐带血穿刺进行传统的染色体核型分析,因为这样检测的比较全面。
如果单纯是产前筛查21-三体或者18-三体高风险,没有合并超声异常的情况下,孕妇可以考虑选择无创DNA检测技术。因为该技术可以使97%的产前筛查高风险的孕妇避免了羊水穿刺带来的风险。把这个数字放到整体人群中的意义可想而知。
尽管该技术有千分之一漏诊的风险。主要涉及DOWNs综合征中嵌合体的情况。所谓嵌合体指的是胎儿染色体一部分正常一部分异常的的情况。如果异常细胞比例低则有可能发生漏诊的情况。Downs综合征中嵌合体的发生率不超过2%。但是我们根据之前的超声检测尽量避免漏诊的发生。
摘自http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/dr5zhangning_1069790908.htm