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非小细胞肺癌的放射治疗规范
2015-04-28 09:21:54
非小细胞肺癌的放射治疗规范
 
 
 

I : I 期 (T1N0, T2N0) 、 II 期 (T1N 1M 0, T2N 1M 0, T3N 0M 0) 单纯根治性放疗

适应症:

  •  拒绝手术者

  •  一般情况不允许手术,如肺功能差,近期心肌梗塞史,出血倾向,等等。

放射治疗规范:

A  剂量: 66Gy/33fx 2Gy/fx ☆

B  靶区

   a  GTV
     包括肺窗中所见的肺内肿瘤范围以及纵隔窗中所见的纵隔受累范围,病变的毛刺边缘应包括在 GTV 中。 应基于 CT 所见勾画 GTV 的范围, PET 检查所见仅可用于分期,而不适于用来勾画靶区。

   b. CTV
     对所有的组织学类型 GTV 都外放 8 mm 。除非确有外侵存在, CTV 不应超出解剖学边界。不进行淋巴引流区选择性预防照射。

   c. PTV :为 CTV 加上肿瘤的运动范围,再加上 7mm 的摆位误差。

    运动范围确定方法:

    模拟机下测量肿瘤的活动范围,作为确定 ITV 的依据。

    ITV : PTV=ITV 外放 1 cm ( 7 mm 摆位误差 + 3 mm 运动范围)

    呼吸门控: PTV= CTV+ 7 mm 摆位误差 + 8 mm 门控变化范围

    延时 CT : PTV=CTV + 7 mm 摆位误差 + 8 mm 运动范围

    如上所述,对于所有的延时 CT 以及门控病人 PTV= GTV + 2.3 cm

注:☆对 T1N0,T2N0, 周围型病变,直径小于 5cm 的病例,建议进行剂量分割的研究,日本采用的剂量分割为: 12Gy X 4 次;美国在进行 20Gy X 3 次的研究。参考日本的经验, BED 应 ≥ 100Gy。进行大剂量分割的临床研究,要求具备良好的质量控制。

II. 局部晚期 IIIA (T3N 1M 0, T1-3N 2M 0) 和 IIIB (TxN 3M 0, T4NxM0)

( 1 )无法手术者的根治性治疗中的 放疗技术规范

A. 放疗剂量 :

单纯放疗模式: 60-70 Gy/ 33 f 每日一次照射,

同步放化疗、诱导化疗 + 同步放化疗、诱导化疗 + 单纯放疗模式: 60-66Gy , 2 Gy/f 。

新辅助性同步放化疗 + 手术模式: 45Gy 。

B. 靶体积

•  GTV

影像学(包括 CT/PET 、 FOB 等)显示的原发肿瘤 + 转移淋巴结区域。 GTV 应在 CT 影像上勾画, PET 作为参考。如果 PET 结果显示有病变但 CT 上并无相应的阳性表现,医生应当请影像诊断学医生会诊;如果 CT 有符合病理学改变标准(较短径大于 1.5cm )的阳性表现而 PET 是阴性的 , 医生则应该根据他的临床经验将这一病变包括进去。

如果病人有阻塞性肺不张,应考虑将不张的部分置于 GTV 以外。 CT 和 PET 均可作为排除不张的依据。经过 3-4 周的治疗,不张的肺可能已经张开,这时候应该重新进行模拟定位。

考虑纵隔淋巴结阳性的标准:较短径大于 1cm ,或虽然较短径不足 1cm 但同一部位肿大淋巴结多于 3 个。
对侧纵隔、对侧肺门或隆突下淋巴结仅在影像学阳性时包入 GTV 。

化疗后放疗的病人, GTV 应以化疗后的肺内病变范围为准,加上化疗前的受侵淋巴结区域,如果纵隔或者隆突下淋巴结受侵则还应包括同侧肺门。如果化疗后 CR ,则应将化疗前的纵隔淋巴结受侵区及肺内病变的范围勾画为 CTV ,较少给予 50 Gy 。如果化疗期间病变进展, GTV 则应包括进展的病变范围。

•  CTV

GTV 外放 8 mm 。除非确有外侵存在, CTV 不应超出解剖学边界。

以下的影像学无受侵证据时的预防性淋巴结照射 :如果隆突下 LN 或者纵隔 LN 受侵,同侧肺门应包入 CTV 。

对于右中下叶或者左舌叶,左下叶病变,如果纵隔淋巴结受侵,隆突下 LN 应包入 CTV 。 对于左上叶病变,如果纵隔淋巴结包括隆突下淋巴结受侵, AP 窗的 LN 应包入 CTV 。

•  PTV :为 CTV 加上肿瘤的运动范围,再加上 7mm 的摆位误差。

运动范围确定方法:

   模拟机下测量肿瘤的活动范围,作为确定 ITV 的依据。

   ITV : PTV=ITV 外放 1 cm ( 7 mm 摆位误差 + 3 mm 运动范围)

   呼吸门控: PTV= CTV+ 7 mm 摆位误差 + 8 mm 门控变化范围

   延时 CT : PTV=CTV + 7 mm 摆位误差 + 8 mm 运动范围

   如上所述,对于所有的延时 CT 以及门控病人 PTV= GTV + 2.3 cm

在临床实际工作中,如果病人的肺功能很差,或者 CTV 体积较大,我们需要在获得肿瘤放疗靶区良好剂量分布的同时考虑到放射毒性,在提高肿瘤剂量与降低正常组织剂量之间取得一个较好的平衡。

 

( 2 )术后放疗规范

适应症

•  N2 病变。

•  除相同肺叶内有多于一处病灶或者有恶性胸腔积液以外的任何 T4 。

•  切缘不够或者切缘阳性。

•  大体肿瘤有残留。

•  多个肺门淋巴结阳性的病人也可考虑加入。

•  没有进行足够纵隔淋巴结探查,或外科医生认为手术不可靠者。

•  已经进行术前诱导化疗的病人的术后放疗适应症同上。

剂量

•  完全切除且切缘阴性者 50Gy/25fx 2Gy/fx QD

•  阳性 ECE ; 镜下切缘阳性: 60 Gy/30fx 2Gy/fx QD

大体肿瘤残留: 66Gy/33fx 2Gy/fx QD 或 63 Gy/35fx 1.8 Gy/fx QD + 同步化疗

靶体积

•  GTV

多数时候术后放疗没有 GTV 的概念。切缘阳性, CT 、 PET 、手术纪录以及病理报告可见到的大体残留情况下, GTV 定义同根治性放疗。

•  CTV

GTV 外放 8 mm 。

手术残端的镜下切缘阳性或者切缘不够、外科医生认为有高度危险的区域列入 CTV 。没有进行足够纵隔淋巴结探查,同侧肺门以及同侧纵隔淋巴结应包入 CTV 。

如果隆突下淋巴结或者纵隔淋巴结受侵,同侧肺门也应包入 CTV 。

右中叶,右下叶,左舌叶以及左下叶病变,如果纵隔淋巴结受侵, 隆突下淋巴结也应包入 CTV 。左上叶病变,如果有隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结受侵, AP 窗淋巴结也应包入 CTV 。

如果病人只有病理学阳性的肺门淋巴结, CTV 应包括同侧肺门。

除非确有外侵存在, CTV 不应超出解剖学边界

•  PTV

PTV= CTV + 1 cm ( 7 mm 系统误差 + 3 mm 的肿瘤运动范围)。如果纵隔有大体肿瘤残留,则治疗技术同根治性治疗。

III. 治疗计划与实施  

CT 模拟前行模拟机透视下测定病变区上下、前后、左右方向上的移动度,作为确定 PTV 的参考数据。有条件的放疗中心,可根据移动度的大小确定 CT 模拟的模式。移动度小于 5mm 者,进行常规 CT 模拟; 5 -15mm 者较后进行延迟 CT ( S-CT )模拟;大于 15mm 者,应该使用呼吸门控定位和治疗。

体位固定要可靠、有良好的重复性。

CT 模拟包括的范围:锁骨上、肺及纵隔、上腹部到肾上腺水平。如有条件,应做 PET 或 SPECT 检查。

靶区勾画要及时,靶区勾画时,肺内病变应在肺窗中勾画,纵隔病变在纵隔窗勾画。

剂量计算以后应进行剂量均一性的校正。至少 95% 的 PTV 应达到处方剂量。

模拟、计划和治疗条件的 校准。

•  剂量体积的一些限定 :

 

单纯放疗

同步放化疗

同步放化疗 + 手术

脊髓 1

45 Gy 45 Gy 45Gy

肺 2

20 Gy

(<35%)

20 Gy (<30%) 10Gy (<40%)

15Gy (<30%)

20Gy (<20%)

心脏

40 Gy (<100%), 50Gy (<50%) 未知 未知

食管

60 Gy (<50%) 55 Gy (<50%) ?

肾脏 3

20 Gy ( 双肾 <50% 或者当另一侧肾脏无功能时的一侧肾脏 <75%) 未知 ?

肝脏

30 Gy (<40%)   ?
说明:

1 脊髓受照体积增加时,脊髓损伤几 会加大。当较大体积的脊髓已经接受到极限剂量时,医生应尽早避开脊髓。一般来讲,脊髓剂量不应当超过 60Gy ,哪怕是很小的体积。大分割或者每日剂量的增加会降低脊髓的耐受性。如果病人接受了 3 Gy/fx 的治疗,脊髓剂量的上限应为大约 40Gy( 根据 BED 计算 ) 。

2 对于同步放化疗的病人, V15 很可能也是一个重要的参数。

3 如果一侧肾脏接受高剂量的体积过大,较好进行肾脏扫描。