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陈德昌教授:从协和手写病历到21世纪电子病历
作者:admin     发表日期:2015-06-18 17:13:26      浏览次数:
       老协和“三宝”之一是病历。1964年我奉调来京,到协和医院工作。第一印象是住院医师要写“大病历”,入院记录必须在病人入院24小时内完成。每晚9时以前,总有几位住院医师在病房医师办公室内,各占一张桌子,台灯下,奋笔疾书。写好病历,成为一种习惯。在协和,写入院记录,要写诊断名称、诊断依据、鉴别诊断依据,手术适应证,术后可能的并发症等,以简短条文分项列出。是八股文吗?不是。有一次费立民教授在我写的病历中,夹上一张纸片,写道:“你写的诊断依据恰好否定你的诊断”。他找我面谈一次,话说简短,他告诫我需要学习思辩和判断能力,不能抄书本了事。那个时候,每次手术前,必须写上手术适应证和术后并发症,为的是教育年轻医师在选择手术方案时,要考虑有利的和可能有害的两个面,是思想方法的训练。同样,老师的医嘱不只是写在医嘱本上,重要的医嘱必然在病历中记录在案。学生要知道老师是怎么分析推理,作出判断的。要写好病历,协和做得很认真。

  文革以后,我恢复住院医师工作。我的老师曾宪九主任某天下午,单身进病房。我不经心地说,有位病人胃肠功能紊乱,鼻词喂养,多次腹泻。主任独自去病人床边,询问病情,检查腹部,坐着听病人主诉。我竟然没有在一旁陪同,实在荒唐。主任回到办公室问我:“病人进食后多少时间腹泻?”,“你看过排泄物是些什么东西吗?”等等。问题并不复杂,我回答却含糊其辞。我为什么不认真询问病史,不动手去检查病人呢?主任显然不高兴。他要我陪同病人去放射科钡餐造影,待在那里观看钡剂通过情况。事后,他还检查我的病历记录。这就是协和的临床医学教学。

  为查找资料,曾主任曾要我翻阅40年代的几份老病历。对我来说,无疑是发现新大陆。老协和的病历,观察仔细,描写与叙述有点像写小说。病案讨论,有提问,有解析,全篇英文打字,是对临床实际问题进行逻辑推理的较好的学习。“要把你发现的,你所想的,用文字表达出来,写在病历上,你的思绪会更清晰些。”主任如是说。“不要懒笔头。”他加上一句。那个时候,每周在指定的某天下午,病房主治医师带领他所管辖的一伙住院医师,到病案室,对本周的出院病历,检阅、补充或修改,较后归档。病历不仅是病人的一本治病档案,它是临床医疗和研究的第一手资料的载体。所以,病历是协和的一个宝。

  但是,时代变了,手写病历显露出两大缺点。一是无法保证资料的完整性。按理说,与病人相关的资料都应该集中到病历。实际上,X线片、病理切片从来没有归入病案。CT、B超、核磁等各种成象造影检查的胶片原件,透析治疗等大量信息,都无法进入传统病历。这些信息资料被分散保管在各专业部门,或者被丢弃。进入病历的只是简短的文字报告。二是传统病历是孤立的,资料不可能随时获取,传播总体上是封闭的。手写纸病历放在那里,可以被阅读。然而,信息的传播、资料的采用,只限于某家医院内部,更确切地说,只限于某个专科的内部。传播范围狭窄。手写病历的缺点将成为影响今后发展临床教学和研究以及提升临床决策能力的制约因素。因此,需要我们在医学快速发展和不断反省历史之间,思索今后的走向。

  我们生活在信息时代。“互联网+”的概念正在推动着科学的大变革,是几十年前无法想象。作为数字技术和网络技术在医学领域的产物,电子病历应运而生。所谓电子病历是一种基于计算机的病人记录(CPR),是可以储存,也可以重现的数字化医疗记录。它提供数字化医学影像,取代了基于胶片的影像学资料。医疗信息资源可以与区域信息网络内其他医疗单位,异地共享。在医学信息的记录、存储和传播等三个方面,电子病历的功能突破了手写病历的局限性和封闭性。电子病历取代传统的手写病历是必然趋势,不可逆转。

  几十年来,在上海、在北京,我写过不少病历。到了协和医院,开始学习把病历写好。那里记录着我思索和求知的过程。我对手写病历有了感情。协和传统病历的灵魂是重视临床实际,把临床发现的问题作为治疗方案的抉择和研究课题设计的根据。今天从传统病历到电子病历的跨越发展,实质上是一种“转型”。需要厘清哪些是应该守住的优良传统,哪些是应该大力开拓的新型实践。

  我们不希望看到,由于电子病历信息资料的完整性,临床医师不再那么喜欢使用听诊器,不再习惯用手去检查病人的腹部,或者检查那些容易被忽略的身体部位,他们不再甘心花费时间贴近病人床边。不认真询问病史,不量血压,急急忙忙开出头颅CT、腹部CT,以致嗜铬细胞瘤被误诊,被漏诊。这样的故事在以往的门诊工作中,确实发生过。采用电子病历,是否更容易被重演,应该予以密切关注。

  我们也需要看到,近年来各项所谓多中心的、大组的前瞻性对照临床试验,可以引出很多新的治疗,被纳入颇有影响力的“治疗指南”。与个案报道和回顾性临床研究相比较,前瞻性临床试验前进了一大步。然而,现行的临床试验存在着明显的局限性,其中之一就是病历信息资源的短缺。因此,可以设想,利用电子病历,通过互联网,组织跨省市、跨区域、多中心的大数据的前瞻性临床试验,将成为现实。前提是要建设大数据库。这将是一项巨大的投资工程。大数据的处理需要一套复杂的系统,也需要长时间的实践来检验。不言而喻,“互联网+电子病历”为发展流行病学、远程会诊和远程继续教育,将提供广阔的前景。

  电子病历的功能还在发展中,尚没有统一的定义。协和应用电子病历仅仅是初级阶段,会带出新的问题。要把电子病历作为重点课题加以研究,使之具有协和的特色,成为2l世纪协和的一个宝。梦总是要做的。充分开发电子病历和互联网的优势,这就是改革。